湟源一院一品② | 城关镇卫生院：智慧医防融烟火，健康守护“零距离”

深耕慢病一体化闭环管理做实便民惠民智慧服务暖民心

“在家测完血压，数据自动就传到医生那边，数值不对很快就有电话提醒，比我自己记着管用。”居民李阿姨一天傍晚血压偏高，还没察觉不适，家庭医生的电话就打了过来。详细问询后，医生指导她调整用药并预约了次日复查，一次潜在的风险就此化解。

这样的守护并非个例，如今，辖区慢病患者规范管理率达70.5%，较初期提升18.5%，高血压、糖尿病指标控制率均超额完成目标。青海省湟源县城关镇卫生院用“防、筛、诊、治、管”一条链，将慢病管理嵌入居民日常生活。

“防”：关口前移，让风险不进家门

慢病管理的第一个环节，在身体发出警报之前就已启动。

50岁的张叔在免费筛查中查出血压偏高，全科医生随即为他建立档案、制定饮食运动方案，三个月后血压回落。

这正是卫生院“筛防并举、医防融合”的日常：针对35岁以上首诊居民、慢性病高危人群等常态化免费开展血压、血糖、血脂、心电图等筛查；慢病患教区定期开展健康讲座、远程教育，针对性提供个性化健康教育，引导居民养成控盐减油、科学运动等健康生活习惯，提升自我健康监测和慢病管理的依从性，从源头降低发病风险；中医体验区通过四诊体质辨识、艾灸、穴位贴敷等帮助亚健康人群改善体质。目前完成了4361名老年人智能体检，对4430人开展健康风险评估和个性化干预，为136名慢性病高危人群提供中医调理服务，形成“西医控指标、中医调体质”的融合服务新格局。

“筛”：一站式建档，社区驿站触角广

走进卫生院慢性病一体化管理中心，第一站便是慢病筛查室。脉搏波血压计、心血管功能仪、眼底镜检查仪、肺功能仪等设备整齐列阵，居民在诊前服务区就能“一站式”完成身高、体重、腰围、血压、血糖、血氧、心肺功能乃至眼底血管等基础指标和并发症初筛，数据实时上传，同步建立电子健康档案。

75岁的赵大爷对“一站式”看病深有体会。患高血压十余年，过去复查要排队挂号、楼上楼下跑，一上午都折腾不完。如今，导诊护士直接领他到筛查区免费测血压、血糖，数据实时上传；全科医生调出电子档案比对历年指标，几分钟调整好用药方案，又开出饮食运动处方。“从进门到拿药半小时，医生比我还清楚我的指标变化。”这类筛查几乎免费或仅收取少量费用，档案则成了伴随全年的动态健康台账，不让“小病拖成大病”。

筛查前哨还延伸到社区。镇上建起4处智慧健康驿站，配备自助式健康检测一体机，血压、身高体重、人体成分分析、血氧、心理评估、中医体质辨识等都能自助完成。62岁的马女士就是在驿站的一次自测中发现了隐患。驿站工作人员帮她预约了远程会诊，屏幕那头的湟源县域第一医共体总院神经内科专家给出了早期干预方案。“要不是驿站那台机器，我哪知道记性变差是病。”目前，4处驿站已接入远程会诊系统，与医共体总院及省外三甲医院联通，把专家的“耳朵”和“眼睛”延伸到了居民身边。目前已为5700名高血压、糖尿病患者建立电子健康档案，全科医生依据档案信息分级施策，临床诊疗与公卫服务拧成了“一股绳”。

“诊”：全科精准判定，复杂病情有“医”靠

带着筛查数据和健康档案，患者走进慢病一体化门诊。全科医师结合诊前筛查数据、历年档案和实时检查结果，精准判断病情分级，量身定制个性化治疗方案。

68岁的李阿姨血糖持续控制不佳，医生调阅档案发现饮食记录不规范、运动不足，当即调整降糖方案，并开出详细的餐食搭配和运动计划。因怀疑早期肾脏损伤，卫生院通过远程会诊系统连线上级医共体总院肾内科专家，共同调整用药，避免了转院奔波。

复杂病情在家门口就有了“医”靠。卫生院依托县域第一医共体总院，建立远程会诊、远程影像和远程心电诊断通道，疑难病例直通上级专家。总院心血管内科、全科医学科、中医科专家定期下沉坐诊、带教查房，需转诊的通过绿色通道快速上转，实现“小病在社区，大病快转诊”。

“管”：随访管到家，长处方和智慧监测兜底

诊疗结束不是终点。患者被引导至慢病患教区登记随访计划，家庭医生团队根据病情分级制定随访时间表，通过电话、微信、上门等方式动态监测病情，免费提供饮食运动及心理指导，帮助居民从“被动治病”转向“主动健康”。

对于病情稳定、依从性好的慢病患者，可评估开具最长12周的“长处方”。63岁的刘阿姨过去每月都要去医院排队开药，如今一次处方管了三个月，“省了腿力更省了心”。

延伸到千家万户的防线则由慢病管理平台托底。卫生院搭建起青海省首个乡镇级物联网穿戴设备管理平台，对患者实行红、橙、黄、绿、蓝五色分级管理，已为2288名慢病患者配发智能穿戴设备，血压、血糖数据动态回传、异常实时大屏预警。李阿姨血压异常当晚，正是预警一触发，家庭医生团队便立即电话介入。目前平台累计获取有效监测数据近54万条，无形的数据流守住了家中的第一道防线。辖区慢病人群签约率达96%，群众服务满意度达90.3%。

在城关镇卫生院，数据跑起来、团队沉下去、服务跟得上，智慧医防带着烟火气，让“零距离”的安康融入百姓寻常日子。（中国发展改革报社•改革网 刘亚婷 张紫越 报道图片来源：城关镇卫生院）