泰和县以“四下四提升” 筑牢医保民生保障网

改革网讯  江西省吉安市泰和县开展医保基金管理突出问题整治以来，紧扣“保基本、广覆盖、多层次、可持续”工作定位的评价，探索总结出“四下四提升”经验做法，以“小切口”撬动“大民生”，推动医保民生实事办理可感可及。2026年，医保领域项目化整治一季度在全市获“好等次第一名”，相关工作获市医保局转发推广并作为典型经验向省医保局专题报告。

坚持政策下沉，提升参保群众“获得感”。针对“吉惠保”作为基本医保补充商业保险存在第三方公司理赔不主动、就医群众医保报销后易遗忘等问题，主动靠前作为，闭环落实未赔付排查、费用核查、上门赔付全流程，让“小保费”彰显民生大情怀。一是主动对接。打破以往保险理赔被动处置模式，主动对接人保财险泰和支公司，建立常态化工作协调机制，定期调度理赔进展，从快从实统筹推进“应赔尽赔”。二是主动筛查。依托医保大数据平台，从全县46.35万名参保群众的就医结算记录、医保报销情况、个人自费金额等多维度数据中，筛查出近千名高医疗费用人员名单，督促保险公司逐一比对，锁定45名已参保“吉惠保”但未申请理赔且可能达起付线的人员。三是主动上门。通过医保信息平台、镇村干部、上门走访等多渠道联系45名群众，逐一讲解补充保险赔付政策，收集完善理赔资料。经审核，25人符合理赔要求，目前21人已成功获赔，累计赔付金额28.48万元，其中最高达11.75万元。四是主动规范。建立医保、险企制度化联动理赔工作机制，成立泰和县普惠型商业健康保险理赔联动工作小组，全年常态化跟进未结理赔案件，确保普惠型商业健康保险符合条件人员理赔服务全覆盖、应赔尽赔无遗漏，切实将政策红利兑现到群众手中。

坚持服务下沉，提升就医群众“幸福感”。认真落实“高效办成一件事”工作要求，着力向前延伸医保服务窗口，打造医保“经办+监管”服务模式的医保服务站，以“小站点”推动服务大提升。一是力量联合。在县人民医院和县中医院各设1个医保服务站，配备1名医保在编干部，与医院内设医保办、第三方驻院代表联合办公，解决医保人力不足问题，促进医保、医疗深度融合。二是业务联办。将参保登记、新生儿参保、转诊转院办理、居民“两病”门诊报销待遇备案、意外伤害备案登记等18项业务下沉至医院，实现“医院办”。今年以来，服务站累计提供经办服务7649人次，医保政策咨询15473人次，切实做到“少跑腿、多办事”。三是数据联查。依托医保智能审核系统，按照“事前提醒、事中监控、事后审核”模式，联合驻院代表定期对疑点数据和群众反映问题开展巡查核实，发现问题第一时间督促整改，确保服务与监管同向发力。

坚持监管下沉，提升医保基金“安全感”。为破解信息不对称、监督不到位问题，构建“线上+线下”全方位监管机制，让每一分“看病钱”“救命钱”都用在刀刃上。一是多维监测。依托医保智能审核系统，对医疗费用进行全流程动态监控，异常数据自动预警。联合驻院代表定期核查推送的疑点数据，实现“数据多跑路、监管无死角”。二是立查立改。对巡查发现的问题，第一时间督促医疗机构整改，建立问题销号管理机制。今年以来，事前提醒累计发现问题400人次，退费22.65万元。三是全程留痕。所有监管记录、核查结果、整改情况均归档备查，关键环节由医保部门、驻院代表、医院三方共同参与监督，确保每一步操作有据可查，经得起历史和群众检验。

坚持关爱下沉，提升基层干部“归属感”。为进一步扩大职工医疗保险覆盖面，提高基层干部待遇保障水平，聚焦村（社区）党组织书记关键群体，精准发力，实现应参尽参，以“小待遇”饱含组织大关怀。一是吃透政策。根据省委组织部、省财政厅、省人社厅和县委有关文件要求，迅速印发《关于支持引导村（社区）党组织书记参加职工医保的通知》，明确缴费方式、基数和经费来源，全面启动参保征缴。二是上下协同。县委、县政府分管领导高度重视，县医保局积极协调推进，县委组织部、县财政局、县农业农村局通力配合，各乡镇迅速响应、全面摸底，有力保障参保工作高效落实。三是狠抓落实。实行科级领导挂乡镇，结合逢圩、干部例会等契机讲清政策、说明方式、消除顾虑；一周一调度参保进展。仅一个月时间，全县316名村（社区）党组织书记中，除已在企业参保或年龄偏大外，有305名完成职工医保参保登记和系统录入，参保率达96.52%，得到基层干部普遍认同，同时也大幅提升了职工医保缴费水平。

下一步，将持续深化“四下四提升”模式，推动医保政策更精准、服务更便捷、监管更严密、关爱更温暖，让医保惠民红利直达千家万户，全力筑牢医保民生保障网。（刘雪丹 兰林芳）