青海“十四五”筑牢医保基金安全防线，累计追回医保资金5.87亿元

“‘十四五’以来，累计检查定点医药机构2.63万家次，追回医保资金5.87亿元。”12月29日，青海省医疗保障局基金监管处副处长刘钊在青海省政府新闻办召开“‘十四五’发展成就”系列主题新闻发布会省医疗保障局专场上如是说，同时，他就全省持续推进医保基金监管制度体系改革、打击欺诈骗保和规范医保基金使用工作作出具体介绍。

筑牢制度根基，让监管有章可循。坚持以制度建设为主线，推动监管从“经验治理”向“制度治理”转变。在法律法规框架下，印发推进医保基金监督制度体系改革的实施意见，出台信用管理暂行办法、医保支付资格管理实施细则，制定行政处罚裁量权实施办法、飞行检查“十不准”等多项配套政策。联合多部门制定常态化监管任务分工方案，全面建立与纪检监察机关、司法机关、卫生健康、市场监管等部门的行纪、行刑、行行衔接机制，形成专职核查、纵深突破、协同处置、联合惩戒的工作闭环，凝聚齐抓共管强大合力。“十四五”以来，累计制定完善监管制度23项，初步构建起有法可依、有章可循、有规必守、有责必究的基金监管制度体系，为守好用好医保基金筑牢了坚实的监管制度屏障。

强化执法震慑，让违规无处遁形。坚持问题导向，始终保持严的基调、严的措施、严的氛围，开展全链条打击治理，推动形成高压态势。综合应用“四不两直”“市州交叉”“精准点穴”等方式，推进飞行检查、专项检查和日常监管等多种检查形式常态化，深入开展医保基金管理突出问题专项整治，坚决打击“假病人、假病情、假票据”和隐藏在真实诊疗行为中的过度诊疗、倒卖药品、重复收费等各类欺诈骗保及一般违法违规使用医保基金行为，实现了对定点医疗机构、定点零售药店、医保经办机构和参保人四大类主体的检查全覆盖。系统梳理279项历年检查常见问题，形成违法违规使用医保基金负面清单和问题清单，推送至定点医药机构开展常态化自查自纠，引导机构从“被动接受检查”向“主动规范管理”转变。机构合规意识大幅增强，基金使用持续规范，“不敢骗、不能骗、不想骗”医保生态正在形成。

借力数字变革，让监管精准高效。积极拥抱数字变革，构建标准统一、自动监控、实时预警、AI分析的智能监管体系。建成全省统一的智能监管平台，通过事前提醒、事中预警、事后审核让基金监管关口前移，实现监管精准化、智能化及前置化，从源头上减少使用医保基金违法违规行为发生。推进药品追溯码信息采集应用，推行买药先验码，卖药必扫码，无码医保不结算，确保每一盒药来源可查、去向可追。开发“门诊统筹基金使用异常”“住院异常”等多个反欺诈大数据模型，对医保基金收支、使用的全流程进行实时监测、深度分析和智能预警，及时锁定重大疑点线索。“十四五”以来，智能监管系统累计上线87类7.5万条知识；事前审核拦截违规基金支出超6亿元；定点医药机构药品追溯码采集100%覆盖。建立起了“智能预警+专项检查+自查自纠”三位一体的立体化监管体系，探索形成了“数据赋能、精准打击、系统治理”新路径。（中国发展改革报社•改革网  刘亚婷报道，实习生陈喜）