从支付方式到便民服务：西宁医保改革打出 “降负担 + 提效率” 组合拳

8月6日，青海省卫生健康委举行“推广三明医改经验”系列新闻发布会西宁专场。会上，西宁市医保局党组成员、副局长杨平介绍，作为青海省首个开展门诊病例分组（APG）支付方式改革试点的城市，西宁试点医疗机构门诊次均费用、患者个人负担、医保统筹基金支出增长率较改革前同期分别下降0.27%、9.67%、22.96%，“看病贵”难题得到进一步缓解。

杨平表示，今年以来，在青海省医保局和西宁市委、市政府的大力支持下，西宁市医疗保障局与市卫健、市财政等部门积极协调联动，在全面深化医保支付方式改革、规范医疗服务行为等方面，充分发挥医保杠杆作用，统筹推进医疗、医保、医药“三医”协同发展，持续减轻广大参保人员医药费用负担，有效解决“看病贵”的难题，确保工作高质量稳步发展。

积极推进总额控制下的多元复合式医保支付方式改革。持续开展按病种付费和日间手术。截至2025年6月，西宁市结算27种病种付费病例615例，43种日间手术病例2324例。创新体制机制，按疾病诊断相关分组（DRG）支付方式改革成效显著。建立DRG付费权重调整谈判长效机制，规范病案首页数据质量，医疗保障基金结算清单数据日趋完整、准确。按照精细化、高质量发展的要求，全面建立特例单议机制，为部分超高费用病例、超长住院病例、重症病例、创新技术等病例提供合理支付标准。

截至2025年6月，西宁市属符合开展DRG付费医疗机构覆盖率、病组覆盖率、基金覆盖率分别达到100%、88.64 %、92.89%；次均住院费用、平均住院日和患者负担分别较改革前下降了14.79%、11.41%、12.79%。中（藏、蒙）医日间病房医保结算功能形成。为了大力支持民族医药事业发展，发挥中（藏、蒙）医治疗优势，更好满足参保人员多样化、多层次健康需求，将符合开展中（藏、蒙）医日间病房的30家定点医疗机构纳入医保支付范围，截止2025年6月，待遇享受1597人次，基本医保统筹基金支出279.41万元。

常态化推进药品和医用耗材集中带量采购使用。执行国家和省级药品医用耗材集中带量采购中选结果，落地实施1057种中选药品和113类中选医用耗材。持续推进公立医疗机构药品零差率，全面取消西宁市定点医疗机构医用耗材加成。加强对国家和省级组织集中带量采购中选药品和医用耗材使用监测，促进定点医疗机构加强药品线上采购和规范使用。稳步推进青海省医疗服务项目价格动态调整。督促市级公立医疗机构严格执行调整后的3675项医疗服务项目价格，密切关注医疗服务项目价格调整实施情况及效果。医疗服务收入占比达到41.41%。

医保公共服务水平全面提升，经办服务更加便捷高效。市、县（区）、乡（镇）、村（社区）四级经办服务体系已成规模，15分钟医保便民服务圈基本建成。实行综合柜员制，推行“一窗通办”“网上办”“高效办成一件事”事项落地实施。持续深化医银合作，在全市60个中国农业银行营业网点设立“医保就近办服务点”，办理3类14项医保业务。医保经办服务下沉再深入，全市374家“两定”医药机构设立医保便民服务站，直接办理13项医保经办业务，真正实现了让群众享受就近服务“少跑腿”。西宁市基本医疗保险跨省异地住院直接结算率96.63%，跨省异地门诊直接结算率99.55%。全市1515家定点医疗机构和1083家定点零售药店纳入跨省异地就医购药直接结算，参保群众异地就医、购药更加便捷。

下一步，西宁市医疗保障局将进一步与财政、卫健部门密切联系，持续推进医保支付方式改革，深化药品医用耗材集中带量采购，进一步提升医保公共服务水平，推进公立医疗机构高质量发展，提高医保基金使用效率，切实减轻参保群众就医负担。（中国发展改革报社•改革网  刘亚婷报道）