四川简阳市创新推出“两提一兜底三取消”改革举措，构建“2456”健康扶贫工作模式，筑牢医疗保障防线

简阳市是四川省成都市代管的县级市，位于四川盆地西部、龙泉山东麓、沱江中游，共有58个乡镇（街道），791个行政村、55个社区，常住人口82.7万人。2017年至今，全市累计资助建档立卡贫困人口参加城乡居民基本医疗保险26万余人次，建档立卡贫困人口参保率100%，联网结算住院11.7万人次，发生费用5亿元，累计报销4.5亿元，平均报销比例达88.77%；门诊就医联网结算158.9万人次，发生费用1.8亿元，医保基金报销1.6亿元；医疗救助2328人次，救助资金57.7万元，有力助推全部贫困人口提前脱贫，全部贫困村提前摘帽。

自开展健康扶贫工作以来，简阳市医疗保障局牢固树立“没有全民健康、就没有全面小康”的工作理念，对标“两不愁三保障”中的“基本医疗有保障”目标，把健康扶贫作为精准扶贫、精准脱贫的重要抓手，紧紧围绕贫困群众“看得上病、看得好病、看得起病、少生病”等关键环节，严格落实各项健康扶贫医疗保障政策，创新推出“两提一兜底三取消”改革举措，构建“2456”健康扶贫工作模式，相关经验做法受到全国健康扶贫工作现场会与会代表的一致好评。

主要做法

——强化组织体系建设，医保扶贫不落一人。

充分发挥医保扶贫的兜底作用，不断完善医保组织体系，动态精准掌握贫困人口，切实做到医保扶贫路上不落一人。

压紧压实工作责任。成立医保脱贫工作领导小组和挂牌督战专项领导小组，科学制定和细化医疗保障专项脱贫实施方案，实行分管领导挂片包村责任制，组织专门力量逐人逐户排查并落实贫困人口参保工作。

部门联动形成合力。加强与卫健、民政、残联、扶贫、税务等部门的沟通协作，构建起“衔接紧密、配合到位”的联动工作机制，相关数据及时共享，工作动态及时互通，实时动态核准建档立卡贫困人口与参保人数，确保不漏一人。

建立动态管理机制。每月与市扶贫移民服务中心进行贫困人口信息比对，定期动态跟踪新增贫困人口，动态管理，同步置标，保障新增贫困人口及时享受医保待遇。

——构建多维度保障体系，为群众全方位减负。

构建多层次医疗保障体系，推动各类医疗保障措施互补衔接，全方位多角度为群众减轻看病就医负担。

实施“两提一兜底三取消”倾斜支付政策。将建档立卡贫困人口全部纳入城乡居民基本医保、大病保险、医疗救助制度，给予倾斜性支付政策，即“提高门诊费用报销比例，提高简阳市域外住院报销比例”“住院医保目录内费用全兜底”“取消建档立卡贫困户门诊和住院报销封顶，取消建档立卡贫困户简阳市域内健康扶贫定点医疗机构住院报销起付线，取消建档立卡贫困户简阳市域内健康扶贫定点医疗机构就诊住院押金”。

实行“先诊疗后结算”。建档立卡贫困人口住院不缴纳住院预付款，诊疗结束后，由医疗机构凭相关证明材料与医保、大病保险、医疗救助等各类经费保障机构直接结算，住院医疗个人合规费用自付不超过10%。

建立分级诊疗机制。执行“基层首诊、双向转诊”分级诊疗制度，贫困患者首先到乡镇卫生院就诊，基本无条件诊治的，再开具转诊单转往市级医疗机构，待病情好转后再转回基层康复治疗；确需转到市外的医疗机构诊治的，由市三级甲等医院履行转院转诊手续，报医保局备案后转诊。

积极推动商业健康保险。积极完善居民医疗保险制度，推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施，推进深化长期照护保险制度试点工作，开展全市老年人意外伤害保险统保工作，鼓励医药企业、保险公司为建档立卡贫困人口赠送“惠蓉保”商业健康保。

大力实施“村医工程”。联合商业保险公司，依托“村医”工程，募集了心电检测仪、监测一体机、制氧机等医疗器械捐赠给贫困村卫生室，有效提升基层医疗服务水平，真正实现小病不出村。

——打通服务“最后一公里”，增强群众幸福感。

着眼提高群众的获得感和满意度，优化服务流程，实现贫困人口无障碍就医。

全面实行“一站式”结算。全市定点医疗机构实现“就医五有”：有机构和人员、有贫困人口患病情况台账、有贫困人口就医绿色通道、有贫困人口门诊和报账窗口、有贫困人口优惠政策宣传栏和报账费用公示栏，实现贫困人口无障碍就医，确保建档立卡贫困人口“一站式”报销基本医疗、大病保险、医疗救助。

开通村卫生室报销。推进村卫生室医保联网结算工作，开通一体化管理的村卫生室门诊医保报销业务，提升全市医疗机构联网结算覆盖率，增加可即时结算村卫生室，确保贫困人口患者小病诊疗不出村，打通贫困人口医疗保障的“最后一公里”。

精准结对帮扶。建立结对帮扶工作机制，通过派驻入村工作组和结对帮扶责任人，对贫困人口进行动态监测、重点人群跟踪预警，及时协调解决存在的困难问题。在重点贫困村同合乡秀阳村派驻了入村工作组，37名职工分别与平泉街道太阳村、石钟镇黄连村100户建档立卡贫困户结成对子。同时，与全市28个乡镇（街道）建立了动态联系机制，实施跟踪掌握信息，确保建档立卡贫困户因病致贫返贫实现动态清零。

——加强医保扶贫宣传，提升政策抵达率。

把医保政策宣传工作贯穿于医保政策落实全过程，积极创新宣传方式，有声有色讲政策，确保医疗保障扶贫政策宣传到村到人。

组织专题培训。组织定点医疗机构、乡镇（街道）医保干部、驻村第一书记赴村（社区）开展医保政策知识培训，对医保政策进行全方位宣传解读。

广泛宣传推广。制作医保参保、报销、异地转诊流程及报销流程情境对话式录音等通俗易懂的宣传产品，依托官方网站、电视、村广播、微信公众号等平台，直观生动地传递给广大群众。

走访入户送政策。充分利用驻村工作队、帮扶责任人、家庭签约医生、乡村医务人员等工作力量进村入户等契机，“面对面”解读医保政策。

——重拳出击强化监管，守护好群众救命钱。

把管好用好医保基金作为首要职责和使命，强化医保扶贫监管力度，确保各项医保政策“执行无偏差、落实不走样”。

完善监管组织体系。成立由医保局领导班子及中层干部组成的监管领导小组，建立健全建档立卡贫困人员医疗费用日常监管的长效机制，定期核查监管财政扶贫资金投入和使用。

从严执行相关制度。严格执行医疗费用控制定期通报、约谈制度和医疗处方、医嘱、检查单点评制度，落实重点监控药品管理制度，杜绝大处方、滥检查、挂床住院等过度医疗行为。

深入一线摸实情。开展脱贫攻坚挂牌督战工作，采取入户督战和医保“坝坝会”相结合的形式，面对面与贫困户座谈，宣传医疗保障扶贫政策，及时发现解决医保不严不实、不精不准、脱贫质量不高等问题。

加强日常监管。在网上实时监管和适时实地稽核基础上，强化基金运行分析，开展有针对性的专项检查，不定期现场抽查定点医疗机构发生的建档立卡贫困人员的住院医疗费用明细，核实建档立卡贫困人员医疗费用真实性。

经验总结

健康扶贫，就是要让贫困群众看得起病、看得上病、看得好病，还要防患于未然，让群众少得病。简阳市医保局创新构建“2456”健康扶贫模式，让贫困群众不再为看病犯愁。

“2”即“两个零”：就医保障“零限制”，医疗服务“零距离”。降低贫困人口医疗保险报销门槛，实行县域内贫困人口就医报销无起付线、无封顶线、无病种限制，实现应治尽治、应愈尽愈。同时，全面落实贫困人口“十免四补助”医疗扶持政策，提高贫困人口的医疗保险报销比例，确保贫困群众通过多种途径能实现就医费用“微支付”。为实现医疗服务“零距离”，全面实行“先诊疗后结算”制度和“一站式”结算，各定点医疗机构均设立了贫困人口“一站式”服务窗口，优化服务流程，专人负责，优先为贫困患者办理就医、检查、治疗、取药、费用报销等事项，为贫困患者提供温馨服务，为残疾及行动不便的贫困人口提供上门服务。

“4”即“4纵深”：纵深推进医疗设施建设，纵深推进卫健队伍能力素质建设，纵深推进优质医疗资源共享，纵深推进分级诊疗制度。按照“基础设施标准化建设，医疗设备标准化配置，村卫生室公有化和标准化建设”的要求，全市105个贫困村全部建有标准村卫生室并配有合格村医，46个乡镇（街道）均建有达标卫生院，城区拥有市人民医院、市中医医院两所“三级甲等”县级医院，贫困患者县域内就诊率99.9%。持续开展住院医师规范化培训、全科医生转岗培训、乡村医生定期培训，提升医务人员的业务水平，加快学科建设步伐及新技术推广应用，不断提升医疗服务水平，近年来柔性引进留美博士后、华西医院教授等高级医学专家、工程技术专家12人，通过专家下沉基层医疗机构，让群众在乡镇就能看上专家门诊，享受专家服务。明确县乡村医疗机构的功能、职责、任务，建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，实现“小病在基层、大病去医院、康复回社区”，提升医疗资源利用率。

“5”即“5个一”：“一村一团队”“一人一医生”“一人一档案”“一月一随访”“一季一上门”。市乡村三级医疗机构组成175支家庭医生服务团队，采取“1+N”模式，与贫困村和贫困人口建立帮扶关系，实行一对一上门服务。为每一名贫困人口落实一名责任医生，按照“无病防病、有病管理”的原则建立签约服务关系，贫困人口家庭医生签约服务率100%。为每一名贫困人口建立一份完善的个人健康档案，建档率100%。责任医生每月对联系帮扶贫困对象进行随访，医疗服务团队每季度进村入户，开展疾病筛查、健康体检、巡回义诊、慢病管理等服务。

“6”即“6覆盖”：疾病预防控制全覆盖，公共卫生服务全覆盖，健康教育全覆盖，环境卫生整治全覆盖，健康体检全覆盖，中医药服务全覆盖。加大传染病、地方病、慢性病防控力度，扩大农村癌症筛查早诊早治覆盖面，对严重精神障碍患者进行筛查登记、救助救治和服务管理。将贫困人口作为公共卫生服务重点人群，精准实施基本公共卫生服务。建立村级健康教育阵地并配备健康管理员，深入实施全民“健康100计划”，实现户户有一个健康明白人。对照“四好村”标准，深入实施城乡清洁美丽工程，持续深化城乡环境综合治理。组织贫困人口健康体检，确保每一个贫困人口在一个脱贫周期内都接受一次免费健康体检。普及中医养生保健知识，各乡镇卫生院、村卫生室分别可运用10种、4种以上的中医适宜技术为群众防病治病，满足群众的健康需求，不断提高群众的健康水平。

（本专栏稿件由国家发改委社会司提供）