□ 张海涛 赵军锋

老年人慢病健康管理是解决中国老年人群健康问题的重要途径。国家卫生健康委数据显示，我国超过1.8亿老年人患有慢性疾病，患有一种及以上慢性疾病的比例高达75%，且平均患病时间都在5个月～8年之间。

党的十八大以来，党中央、国务院高度重视解决老年人健康状况问题，积极发展老龄事业，初步形成了政府主导、社会参与、全民关怀的发展老龄事业的工作格局，国家成立了全国老龄工作委员会，确定了老龄工作的目标、任务和基本政策。

推进医防融合

2019年，国务院印发《国务院关于实施健康中国行动的意见》（国发〔2019〕13号），主要任务之一是为实施老年健康促进行动，面向老年人普及健康管理。重视老年人健康水平状况，解决老年人健康管理问题，是健康中国背景下推进健康中国战略的重要部署。老年人慢病健康管理需要进一步医防融合，若医疗服务只关注个体疾病，忽略人群保健和疾病流行模式的变化和疾病预防，这种重治轻防的观念会使得医防事业发展不均衡。基层医疗单位是我国提供健康管理的基础单位，健康管理队伍整体素质还有待加强，基层医疗人员如家庭医师则在健康管理中充当着“守门人”的角色，负责慢性疾病患者的日常管理和健康宣教工作以及病人的上下转诊工作。随着社会健康管理服务的不断发展和完善，健康管理师将会成为健康产业的重要支柱。基层医疗人员及健康管理师的数量和质量，直接决定了所在社区老年人慢性病健康管理的质量。

近年来，国内各地均开设了网络就诊平台，实施电子健康档案管理，其主要运行模式基本是通过软件或外置硬件设备，在用户开放权限后录入患者健康档案，获取用户的血压、心率、体重、饮食等多项数据，存入数据库进行保管并在需要时调用并管理。综合来看，国内患者健康管理平台质量良莠不齐，各地市之间平台管理缺乏统一性。例如，患者电子健康档案储存各地未统一规范，不同地区的平台也未串联沟通。

首先，政府作为慢性疾病防治管理的主导方，需要提供相应政策支持与法律保障，从立法入手，通过法律来确保各项政策的实施。其次，各地方的慢病管理专项小组需要联合相关医疗机构因地制宜地制定当地的健康体检计划，开展参与健康体检的老年人的人数统计，有关人员的安排调度，制定相关程序的进行标准等，以此来保证这一慢病防控管理模式的健康平稳运行。在老年人慢病防治管理中，加强社区医疗公共卫生服务体系的建设尤为关键。社区的健康管理可以通过健康教育等方式来提高患者及家属的健康意识，正确引导患者认识慢病的危险因素并学习防治措施，树立正确的健康观念，提高自我保健意识，控制病情发展。

电子健康档案与“互联网+”高效融合

将基层的医疗卫生服务机构作为老年人慢病医疗保健的实施主体。积极开展居民电子健康档案与基层慢病管理的融合工作，在健康体检数据的基础上，建立社区老年人电子健康档案。

电子健康档案除收集健康体检数据外，还需根据体检结果对社区老年人的健康状况进行分层评估，将评估人群划分为：一般人群、高危人群、患病人群。一般人群指健康体检状况评估结果良好，患慢病风险低的老年人群；高危人群指多项体检数据超标，患高血压、糖尿病等慢病潜在风险极高的人群；患病人群指已患有慢病的，正在或还未接受治疗或健康干预的人群。可由多种渠道完善和丰富电子健康档案，电子健康档案将紧密结合国家提倡的“互联网+”医疗项目，居民电子健康档案的数据结果可通过大数据等技术，加强信息分析与利用，为政府部门和大型医疗机构掌握慢性疾病流行规律及特点提供依据，由此确定不同时间段老年人慢性疾病的主要问题，以制定完善健康防治策略。

构建“共建共享”体系

通过鼓励和引导公立、非公立医疗机构、体检保健机构以及公益慈善组织、商业保险机构、行业协会学会、互联网企业等通过竞争择优的方式，参与所在区域医疗服务、健康管理与健康促进、健康保险以及相关慢性疾病防治服务，制定相应激励机制、创新服务模式，实现覆盖全生命周期、内涵丰富、结构合理的健康服务业发展体系。

建立多元化资金筹措机制，拓宽慢性疾病防治公益事业投融资渠道，鼓励社会资本投向慢病防治服务和社区康复等领域。建设“互联网+”慢病管理平台，互联网管理平台应是基于老年慢病病人的实际情况、治疗需求而研发的高质量健康管理系统，兼具健康档案管理、健康数据预警、远程咨询、测量分析等诸多功能模块。

健全慢性疾病分级诊疗制度。通过“互联网+”平台对电子健康档案的分层评估结果，在有条件的养老机构设置医疗机构，有条件的二级以上综合医院和中医医院设置老年病科，增加老年病床数量，为老年人就医提供优先便利服务。基层家庭医生碰到需要转诊的疑难病例，通过上传信息至线上平台便可把病例的相关检查结果传至上级医院，上级医院可提前做好各方面接诊准备工作，从而缩短病人抢救时间，增加治愈率。完善双向转诊程序，对慢性期、恢复期患者畅通向下转诊渠道，实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊。此外，通过在社区或乡镇设立中医药综合服务区，加强中医适宜技术推广，发挥中医药在慢性病预防、保健、诊疗、康复中的作用。由基层家庭医生团队与老年人家庭建立专属签约服务关系，开展上门诊视、健康查体、健康管理、养生保健等服务。在基本公共卫生服务中，设置自助式健康检测点。对于不能独立使用线上咨询和反馈服务的群体，例如远郊农村等服务资源相对薄弱地区的老年人群，由地方部门统一购买签约服务关系，家庭医生或卫生服务人员线下上门就诊。

此外，将临床服务与社区基层卫生服务相融合，帮助老年群体有效预防和及时诊治其慢性疾病。为实现社会动员、全民参与的慢性疾病综合防治机制，在“社区为主、多方协作、医防融合”的健康管理模式中，采取了区域全人群干预手段，以此调动社会和个人参与慢性病防治的积极性。秉持“预防为主”的理念，在基层社区内开展慢性病防治全民教育。通过全人群干预手段，建立人际互助、社会支持、政府指导的健康管理模式。将健康教育与健康促进贯穿于不同年龄阶段的社区人群，推动人人参与、人人尽力、人人享有，真正做到慢病防治管理“共建共享”，从而通过非正式社会支持网络对老年人产生影响。

“互联网+”线上电子健康档案管理平台是整个健康管理模式服务体系的核心。承担了健康档案信息收集、健康指标数据分析、健康状况评估分类的初步工作，同时，还畅通了患者电子病历在不同等级医疗机构之间互联互通的渠道。线上信息平台可动态更新社区老年人群的体检报告信息，通过大数据分析推测慢病致病因素、发病机制，探索有效的慢病防控路径。通过开展系统化慢性病健康管理，可预防和控制慢性疾病，提高老年人身体素质，减少老年人患慢性疾病比率。从管理学和卫生经济学角度分析，慢性疾病健康管理是一种低投入、高效益的慢病防治规划，有利于降低医疗费用，优化现有的卫生资源配置。不仅是解决民生健康问题所需也是破解慢性疾病快速增长问题的关键所在，对实现健康中国具有重要意义。

（作者单位：南京审计大学国家治理与国家审计研究院、公共管理学院）