□ 林 琳

亚利桑那州参议员麦坎恩在接受完脑癌治疗之后奇迹般返回华盛顿，并为阻止特朗普总统废除奥巴马总统的《平价医疗法案》投下一票。而该法案在众议院投票时，也面临过类似的场景。首次投票被推迟，并对医改方案进行了重大修订。可见医疗改革在国会两院从来是充满争议的。

改革存在诸多争议

近几年，《平价医疗法案》确实在美国选民中引起了很大的争议。华尔街投行的几位工作人员表示，他们这几年的保费每年都上涨，但是到了真要看病的时候自付部分的金额就增加了，覆盖的药物种类却减少了。很多自由职业者一个月仅在医疗保险上的花费就达到1000美元~2000美元。如果选择不买医疗保险，年末报税的时候就必须缴纳将近700美元的罚款。而另一边，医院却没有得到好处。很多医生抱怨要治疗的病人比以前增加，可收入大不如前。

那么人们不禁要问，既然《平价医疗法案》这么不得人心，是怎么通过的呢？事实上，虽然美国在医疗技术上独步全球，但给国民造成的财政负担已经到了积重难返的地步。欧洲大部分国家都在二战之后建立全民医保体系，而美国直到上世纪90年代初，还有3000万人~4000万人没有医疗保险。在上世纪80年代末到90年代初，医疗费用激增，使得之后的历届美国政府不得不进行数次医疗改革。

在奥巴马执政时期，改善医疗系统对政府造成的沉重负担是其主要初衷。奥巴马医改实施几年来，成效明显，但麻烦也不断。民众对其看法呈现两极分化趋势，这也集中体现在国会两党议员在此问题上的对立。根据美国人口普查局的数据，美国没有保险的人数从2009年的4860万人减少到2016年的3000万以下，所占人口比例从15.7%降至8.6%，医疗保险覆盖面明显扩大，这主要是由于医改实施以来购买医疗保险的中低收入者持续增加。但不断上涨的保费引发投保人不满。他们认为，奥巴马医改让很多低收入的人获得了医保。“羊毛出在羊身上”，这实际上是用他们的钱补贴穷人。而且很多州也出现了穷人滥用政府医疗保险的情况。

而现在特朗普政府希望修改《平价医疗法案》，不可避免地会造成医保覆盖群体的下降。为了取代政府在医疗保险市场上提供的补贴保单，特朗普希望为低收入家庭提供2000美元~4000美元的税收减免。这相当于降低政府对于医疗保险市场的干预，让低收入家庭利用免税额度自行选择购买保险，同时加强市场竞争。两党在医改议题上的尖锐对立，反映的是两种截然相反的价值观。民主党将享有卫生保健服务纳入基本人权的范畴，并认为享有基本卫生保健服务是人们最基本的生存条件。美国政府有责任为每个公民提供基本的卫生保健服务或承担其医疗保障责任。共和党则认为，如果每个公民都享有基本卫生保健服务或医疗保障将大大增加政府负担，而且这种分配社会经济利益的方式是不公平的。因此提供卫生保健服务并不是政府的责任。政府只需在一些特定的领域行使其职责，构建社会安全网，包括老人、贫困者的救助等。

公平效率难以兼顾

据《环球时报》报道，医改之所以难，其根源或许就在公平与效率难以兼顾。从美国医改的过程来看，往往是公平缺失时便强调政府的责任，而效率缺失时便强调市场的责任，陷入了一种“政府—市场”循环往复的怪圈。如何在公平与效率之间寻找一个最佳的结合点或许是破解这道难题的关键所在。最理想的均衡解是将两者有机结合起来，在强调政府主导的同时，加强激励、竞争和选择。

到目前为止，共和党的决策者们没有直接解决医疗保健服务系统存在的问题，而是专注于废除保险补贴和医疗补助——联邦政府针对穷人的医保计划。根据美国国会预算办公室发布的数据，废除“奥巴马医改”，将导致2018年有1500多万人失去保险，到2026年将有2200万人失去保险。

通过拒绝解决医保系统的根本问题，国会正在忽视如何解决这个棘手问题。这个问题不仅影响了医保成本，还影响了经济。多数不满65岁的美国人，都从雇主那里获得健康保险——2015年为1.77亿人，约合美国总人口的56%。根据凯撒家庭基金会发布的数据，自2006年经通胀调整家庭计划平均保费增加了31%，2016年为18，000美元/年。一般来说，普通员工将支付健康保险的30%，剩余70%由雇主来承担。不正常的医保支出压榨了公共预算和雇主的工资成本：根据《Health Affairs》2013年发布的分析报告，1999年~2011年，健康保费和实际现金支付成本耗尽了美国中产家庭的实际收入增长。约翰霍普金斯大学的彭博公共卫生学院的健康经济学家Darrell Gaskin指出，“我们认为那不是一种补偿”，但是很多美国获得工资的形式是更加昂贵的健康保险。

医改削减患者福利

自己购买健康计划的美国人，从“奥巴马医改”改革中受益。“奥巴马医改”禁止保险商向病人多收费或者拒绝报销他们的医疗费用。但是，和雇主的健康保险计划一样，这些自己买健康计划的人仍眼睁睁看着医疗成本上涨。

在“大衰退”时期及随后的数年内数以百万计的美国人失去工作，医保成本增长放缓。2008年~2013年，经通胀和人口增长调整之后，医保支出增长触及历史低位。但是，根据Altarum研究所可持续健康支出中心的经济学家Charles Roehrig发布的分析报告，即便是以这种放缓的速度，医保支出仍比预期内的年度国内生产总值增长高0.7个百分点。美国医疗保险和医疗补助服务中心的联邦保险精算师预计，在未来十年的大部分时间内，人均医保支出增长至少要比经济增长高出1个百分点/年。

早在2006年，马萨诸塞州颁布了一部医疗保健法案，时任该州州长的是米特·罗姆尼。这部法案后来成了“奥巴马医改”的范本。2012年，马萨诸塞州又通过了一部旨在设定医保成本增长基准的法案，提倡价格透明，并推着支付系统向奖励质量而非医保数量前进。目标在于，让整体医保成本与马萨诸塞州的经济增长保持一致。2009年~2014年，该州的医保支出增长比美国多数州的都慢，但是在过去两年内成本增长已经高出了该州的目标值。

除非美国控制住不断增长的医保成本，否则该国的劳动者们仍将继续承受沉重的医保负担。美国病患拥护基金会的首席执行官艾伦·鲍尔奇指出：“从财政层面来讲，美国的医保体系正在以不可控的速度增长，尤其是对于那些低收入的病人来说，而且已经逐渐影响到很多中等收入病人。”

宾夕法尼亚州的国际金融理财师马克·肯普认为，上涨的成本拖累了那些想要在符合医疗补助资格之前退休的客户。“我有很多客户，如果不考虑健康保险成本的话，他们有足够供退休以后用的钱，”他说。即便是对于那些没有大笔医疗支出的家庭来说，医保费用仍削减了他们的税后实得工资以及他们的储蓄能力。“从根本上来说，医保费用掠夺了他们的未来。”他说。