□ 王东岳 陈萌萌

□ 本报记者 尹明波

近年来，山东省东营市医保局坚持强作风、优服务、惠民生，多层次医保制度体系持续完善，重点领域改革扎实推进，就医购药保障不断优化，医保基金监管力度持续加大，基金运行总体平稳。

据东营市医保局党组书记、局长陈立介绍，通过综合运用3项协议管理机制（事前提醒机制、警示约谈机制、稽核核查机制）、4级信用管理办法（将定点医药机构医保信用分为A+、A、B、C、C-、D、D-四级七等次）、5项常态化监管措施（飞行检查常态化、专项检查常态化、日常监管常态化、智能监控常态化和社会监督常态化），全市构建起以“345”为根本要素的基金监管新格局。“在此基础上，我们以试点示范任务创建为抓手，聚焦源头预防、全程管控，着力统筹监管力量、强化数据赋能，探索形成了智慧监管、信用管理、综合监管‘三管齐下’的基金监管长效机制。”陈立说。

聚合数据资源推动智慧监管

今年9月，东营市正式开展药品耗材追溯信息采集工作。截至目前，全市定点零售药店覆盖率达99.35%，定点医疗机构覆盖率达99.77%，为精准发现、精准打击“回流药”、药品被“串换”销售等违法行为打下坚实基础。这项工作正是东营市医保系统聚合数据资源、推动智慧监管的重要一环。

搭建反欺诈大数据模型。东营市抢抓承担医保反欺诈大数据应用监管试点契机，搭建“现（象）-建（模）-验（证）-检（查）”四位一体监管体系，形成4项反欺诈模型，并根据模型线索开展核查核验，效果明显。

布局全链条智能审核系统。东营市在山东省率先上线医保智能审核事后审核系统，目前已制定违规规则49大类，并实现线上扣款。率先实现一级以上医疗机构智能监控事前提醒全覆盖，诊间审核调用次数超过401万次。

建立智慧化病案质控平台。东营市建立全市医保结算清单质控系统，对医疗机构193项填报内容进行准确性、合规性、合理性判断提醒和梳理，实现上传医保结算清单次日校验反馈，部分医疗机构也自主开发病案校验工具，实现院端病案校验“关口前移”。

试点示范赋能推动信用管理

东营市医保局以保障基金安全为目标，以基金风险防控为切入点，联合东营市发展改革委等部门出台《东营市医疗保障基金监管信用管理办法》，探索实施“信用+医保”监管新模式，为推动全市医保事业高质量发展提供了有力支撑。

构建医保监管信用体系。东营市修订完善定点医疗机构、定点零售药店的信用管理办法，建立起分级分类的医保监管信用体系，完成医保信用情况全覆盖评价。

建立医保试点政策融合机制。东营市将DIP基金预拨付与医保信用等级评定正向挂钩，通过医疗机构信用等级将医保基金的预拨付比例分为4档。同时，将医疗机构DIP政策执行情况作为信用等级评定的重要指标，推动试点政策共融共促。

探索医保信用授信模式。东营市搭建基于医保信易贷平台，为银行和信用主体提供基于医保信用评价结果的借贷渠道，东营银行等已经发布针对医疗机构、零售药店、参保人（含医保医师）的3款医保信易贷产品。

集成监管力量推动综合监管

监管方式立体化。东营市创新监管方式，“点、线、面”立体化覆盖，“点”上采取夜间查房制度，推动住院诊疗规范化；“线”上建立市级统筹、各县区交叉检查机制，采取下查一级、交互检查等方式开展专项检查；“面”上创新推行医保基金监管网格化管理，县、镇街、定点机构签订三方服务协议，统筹开展医保基金使用情况检查。

监管力量协同化。东营市建立医保与市场监管、卫生健康、公安等部门双向通报联合惩戒机制，对药品进销不符、套刷医保卡等行为依法依规严肃处理，涉及犯罪的及时移交公安部门处罚惩戒。注重市县两级联动，上下贯通、步调一致。今年8月8日，广饶县召开医保基金监管调度会议，广饶县医保基金监管工作联席会议成员及相关单位负责人参加会议；利津县医保局持续打造多层次医保基金监管体系，有效提升了参保群众的医保获得感，仅今年以来就检查定点医疗机构300余次、查处违规定点医药机构20余家；东营区医保局开展靶向稽查，全力维护医保基金安全，进一步提高基金使用效率，这是东营市在医保基金监管领域集成监管力量、推动综合监管的一个缩影。

陈立表示，东营市将全面应用国家医保稽核管理模块，提高基金稽核工作成效，扎实推进医保反欺诈大数据应用，强化违规数据现场核查。“同时，制定全流程监管措施，进一步规范基金使用，切实维护基金收支平衡，牢牢守住用好百姓‘看病钱’‘救命钱’。”陈立说。