针对辖区老年人口多、慢病管理难问题，2019年，江苏省南京市栖霞区迈皋桥社区卫生服务中心率先打造标准化慢性病管理中心；2022年，成功创建“国家级基层医疗卫生机构糖尿病规范化管理中心三星门诊”，发布全国首个《基层医疗机构慢性病管理中心（CMC）服务规范》；2023年，荣获江苏省基层慢病运动健康干预优秀实施单位，“依托标准化慢病管理中心建设推进高质量医防融合实施”入选南京市首届深化医改“十大典型案例”。

创新“医防融合”管理模式。针对慢病管理重治轻防困境，栖霞区迈皋桥社区卫生服务中心开出医防融合“双处方”。治疗系统化，推进慢病一体化门诊的空间布局、岗位分配及建设方式，整合相关科室实行区域化集中管理；借助“院府合作”与医联体，畅通上下转诊和二三级医院的专家下沉，提供覆盖“诊前—诊中—诊后”全流程管理。防控个性化，科学分析和收集患者现存和潜在的健康需求，为慢病患者提供生活方式干预指导、并发症筛查、运动康复、心理治疗和其他现存和潜在健康问题的非药物性诊疗和预防，设计控糖计划、个性化运动干预、“点单式”健康管理等21个个性服务包。建立“健康护照”积分制管理制度，培养患者自我管理意识。目前，在管患者血糖控制率达55.26%、血压控制率达75.64%、血脂控制率达55.46%，位居全国前列。

打造“超能家医”数字平台。针对多平台电子健康档案难以有效共享的问题，栖霞区迈皋桥社区卫生服务中心依托AI技术打造了数字化医防融合“超能家医”平台，让基层群众“一部手机管健康”。数据集成画像更精准。定制基层慢性病管理系统，采集患者在各医院的就诊信息，打通医院就诊、公共卫生、检验影像、居民电子健康档案等信息数据，实现各项信息线上线下“无缝对接”。AI助手服务更高效。打造医学人工智能基层辅助诊疗助手，自动根据患者数据匹配知识库内容，辅助医务人员开展健康管理服务，支持24小时咨询服务、远程监测、线上就诊、危急值远程预警等功能，并提供饮食运动、健康教育、用药复诊等定期指导和提醒。依托“超能家医”平台，2023年度专科门诊量同比增长10.84%、慢性病并发症筛查同比增长30.50%，患者专科知识知晓率达85%、满意度达98%以上。

涵养扎根基层“人才活水”。针对基层医疗人才不足、工作主动性不高等问题，栖霞区抓住全国公立医院薪酬制度改革试点政策提出“两个允许”契机，动真碰硬强力推进改革。分配更科学，突破现行事业单位绩效工资调控水平，在核定绩效工资总量基础上，落实医疗服务收入结余再分配，专项绩效、签约服务费、奖励经费均不纳入总量核定，合理提升人员工资水平。考核更灵活，制定综合医改考核方案，以服务数量、服务质量和服务满意度为主要考核内容和拨付补助资金的依据，真正做到将绩效向关键岗位、骨干人才倾斜，政策激励效果显著。近5年来，中心引进来自二三级医院副高级及以上职称的专业技术人员有9名。2023年，中心全年诊疗量达28.5万人次，医疗业务收入达8800万元，慢病管理中心门诊量达38772人次，同比增长43.27%，较5年前增长两倍。

（南京市栖霞区委研究室、卫健委供稿）