□ 苏 淮
近年来，江苏淮安市紧扣解决群众看病难、看病贵问题和构建高质量健康卫生体系目标，充分发挥医保基金监管方式创新等5个国家级、9个省级试点牵引作用，系统推进医疗、医保、医药改革集成联动。淮安市公立医院综合改革受到国务院督查激励表彰，综合医改获国务院医改领导小组贺信表扬，市级与6个县区综合医改工作多次受到省政府督查激励表彰，7项改革在全省全国推介或推广，形成“三医联动”改革“淮安模式”，打出“淮安医改”响亮品牌和苏北区域医疗高地影响力。
形成“基层首诊、双向转诊、高效医诊、主动出诊”诊疗模式
淮安市特色化探索分级诊疗，建立以病人为中心的多层次医疗供给格局。2020年，基层首诊率达71.06%，县域内就诊率达92.58%。
全面建设紧密型医联体。以市级三级医院为核心组建5个医疗集团，通过派驻院长、专家及远程会诊等方式共享优质资源；以县级医院为龙头组建覆盖基层所有医疗机构的13个紧密型医联体，建立组织领导、利益分配、绩效考核等工作机制，实现财务、人力、药品等“五统一”管理。县级医院成立管理、医疗、护理等团队，建立流动专家工作站，组建医学影像、临床检验、消毒供应等五大中心，对基层医疗机构实行中心化管理。
创新家庭医生签约服务。为建档立卡低收入人口、五保低保对象、离退休老干部等群体提供定制式服务，为儿童、孕产妇、慢性病患者等提供点单式签约服务，个性化签约服务扩展到16类重点人群、1200个服务项目，实行“1+X”打包签约服务，实现精准卫生健康服务。构建由1名家庭医生、执业护士和公卫医师组成的家庭医生团队，并组织二、三级医院专家加入，提升签约服务质量。建立分级诊疗信息平台和家庭医生签约服务管理系统，为签约居民提供健康档案、预约就诊、药品配送、远程医疗等方便快捷服务。
探索基层卫生人才“县管镇用”。全面推广淮阴区探索的基层卫生人才“县管镇用”模式，在县级卫生健康系统建立编制“周转池”，招录进入的卫生人才先到基层医疗机构工作3年，纳入县级医院统一管理和享受绩效奖励，期满通过考核后30%的人员调入县级医院工作，并设立两次考核调动机会，实现人才引得来、留得住、用得好，基层卫生人才每年增长5%以上。
构建“保障有力、服务有质、基金有余、监督有效”发展格局
淮安市全面深化医保制度建设、医保基金监管使用、医保报销支付等领域改革，促进医疗诊断科学化、医院服务优质化、基金管理规范化。
探索“差别化”报销政策。实施差别化医保报销政策，合理拉开紧密型医联体内不同层级医疗机构之间就诊报销比例差异。一级医疗机构起付线是二级医院的67%、三级医院的40%，报销比例比二级医院高10%、比三级医院高20%，有效促进群众首诊选基层、落实分级诊疗。
探索“按病种分值付费”支付方式。在首创总额控制下的按病种分值付费方式基础上，通过对近三年200多万条住院病案数据分析和运用DRG分组器科学设定1837个病种分值，合理制定不同类别医院结算系数，并实行基础系数与DRG绩效指标、分级管理考核、病案首页数据规范上传情况等结合，进行年度动态调整，下沉考核评价体系，促进不同等级医疗机构创新发展、服务提升和医疗资源合理配置。
探索“共管联办”基金监管模式。成立由医保、卫健、公安等32个部门组成的联席会议，建立要情通报、联合检查、线索移交、联合惩戒等四项机制，实现联管联办联惩。以政府购买服务方式，创新搭建商保机构、信息技术服务机构第三方参与的基金监管新平台，破解医保经办监管力量、专业化程度不足等问题。探索纪委监委协同监管，在医保智能监控系统中嵌入“纪委监委监督”模块，对基金监管实现分级预警、全程监督、问责处理等，已问责违纪违规人员67人次。
完善“结构优化、品质优等、价格优惠、运转优良”制度体系
淮安市从医药采购、流转、使用等全流程管理进行改革创新，促进医药治疗更加合理、用量严格控制、费用大幅下降。
创新破除“以药养医”发展格局。在全市所有公立医院实行药品零差率销售基础上，全面取消公立医院药品和医用耗材加成。按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”原则，探索建立开放灵活、多方参与、合理确定、动态调整的价格形成机制，医疗服务价格调整常态化、机制化，降低70多种检查检验费用，取消无陪护理等15个收费项目，提高手术等2175项医疗服务价格，体现医务人员技术劳务价值，优化医院收入结构。
构建“阳光联盟”带量采购模式。全方位推进医用耗材招采改革，聚合全市所有公立医院组成采购联盟。对价格高的医用耗材，加入全省高值耗材采购联盟；对用量大的医用耗材，联合南京、泰州等组成采购联盟；聚焦实力强的医用耗材生产企业，探索与单一厂家直接谈判方式，一次性促使某国际品牌200多个品种同时降价25%。实行网上集中采购、结算，构建精准、实时、闭环的全流程监控管理体系，实现全程留痕可追溯。
试点“全程数字化”监督管理方式。在淮安市第一人民医院试点建设医用耗材全流程监管平台，对耗材遴选、采购、供应、使用、收费等全环节跟踪，实时动态监测“院、科、组”三级耗材采购使用情况，通过系统大数据分析和全要素信息化管控，实现“异常预警、部门处理、结果反馈、执纪问责”全链条追踪。健全高值耗材院内 “一物一码”信息化管理和跟台类物资扫码预入库制度，堵塞耗材结算漏洞。