□ 郭 敏 王 健 赵钦风

焦 晨 黄艳然

2019年，国家医保局先后发布了《国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》和《关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》，并起草了《医疗保障基金使用监管条例（征求意见稿）》。这一系列政策举措旨在构建一套符合我国医疗卫生现实、契合医保政策，可在全国范围借鉴推广的医保基金监管信用体系。不只是中国，世界上许多国家和地区也存在着医保基金管理难的问题。各个国家和地区均结合自身医疗卫生体系和医疗保险制度，进行着医保基金信用体系建设方面的探索。

美国是医疗保险市场化的典型代表国家，也具备着较为完善的信用法律体系。作为现代社会保障制度的起源地，德国的社会医疗保险制度体系与我国医保制度较为类似，同时也是世界上信用体系最健全的国家之一。这两个国家在医保基金监管和信用体系建设上的相关经验对于目前尚处试点阶段的我国医保基金监管信用体系具有很好的借鉴和参考意义。

美国的医保基金监管是市场化下的基金监管诚信体系。先进的信用信息系统、完善的信用法律体系、规范的信用评估机制……这一系列机制组成了美国高度发达的社会信用体系。美国公民十分重视信用评价，一旦背上失信记录，个人的日常生活将会受到严重影响。这样的社会信用体系氛围极大限制了医保的道德风险隐患。因为有了较为成熟的合同机制和信用体系，商业保险占主导的美国医保市场在道德风控上已经达到了很高水平。此外，美国还将DRG（按疾病诊断分组）应用于医保支付，每一个DRG组都有明确的付费标准，通过对医保基金实现标准化管理，更是进一步减少了医保基金的滥用问题。

德国拥有完备的社会信用体系。以德国通用信贷安保集团（SCHUFA）为代表的私营征信机构与德国中央银行建立的“信贷等级中心”相辅相成，这些拥有强大信用信息收集、分析、评价和预测能力的第三方征信机构对于德国医保信用体系的构建提供了有力支撑。

不仅如此，德国还拥有着完善的个人信用档案建设体系，任何一个信用污点都会给个人带来难以想象的影响。这样的社会体系可以极大约束医药机构、医师和参保人等个体的不良行医或就医行为，从而奠定起维护医保基金安全的信用基石。

德国的社会保障制度还拥有十分健全的法律体系和费用控制机制。德国对医疗服务供方有着非常严格的准入管理，并会通过医德医风建设有效控制医疗服务供给端的信用风险。为解决医保支付过程中的信用问题，德国研发了G-DRGs付费系统，将DRG作为住院医疗费用的支付方式，从而抑制了医保支付过程中可能发生的道德风险。

综合来看，医保基金信用法制化监管是维护基金安全的基础。此外，美国和德国将DRG应用于医保支付，把疾病治疗过程看成一个计量单位，每一个服务单位均有明确价格标码，而对于每一个服务单位均有明确的医保基金分配使用标准。对医保基金实现标准化管理是医保基金监管信用体系良好运行的必要条件，这一点对于我国医保支付方式改革也具有极大借鉴意义。