□ 王 祺

自2010年奥巴马医改法案（也称平价医疗法案）通过以来，共和党一直承诺要废除并提出替代方案。在新的总统选举和国会选举中，共和党上台执政，履行这个承诺的时机到了。然而，9名共和党参议员投了反对票，特朗普推翻奥巴马医改法案的计划险些遭到致命一击。

共和党将自己的失败归咎于民主党的不合作态度，但凭什么民主党要放弃这近十年以来他们最成功的法案呢？奥巴马医改法案最主要的缺陷不在于其自身，它所带来的一些计划之外的后果，并未严重到要被取而代之。矛盾的焦点在于共和党自身的需求。

目前共和党在参众两院中都占多数议席，所以实际上共和党要通过新的议案并非一定要有民主党方面的支持。同样，特朗普是一位史无前例的缺少经验和能力的总统，但不能将责任完全推在他个人身上，因为对于共和党要废除和取代奥巴马医改法案这件事，特朗普本人并非必不可少。事实是，责任主要在于国会中的共和党议员。共和党超过50次提出废除奥巴马医改法案的议案。由于当时奥巴马的否决权，这些提案或许只是象征性的。但是这一事实说明，共和党从来没有真正用心地提出一个更优良的替代方案，以在共和党执政的时候发挥作用。

实际上，共和党目前还没有能力提出一个切实可行的替代方案。根据美国国会预算办公室的估算，共和党的替代方案会使超过2000万美国人失去医疗保险。但是，很多共和党人还是坚持称，在不影响当前承保水平的情况下，他们的替代方案会削减支出，会改变奥巴马医改法案的一些基本规定，包括“个人强制保险”（除个别例外，几乎每个美国人都要拥有最低限度的医疗保险）。

来自肯塔基州的共和党参议员兰德·保罗认为，相比让美国中低收入的工薪阶层降低医疗支出，让政府在国家医疗卫生事业中扮演“弱角色”更为重要。按常理来讲，应该存在一部分温和派的共和党人能够认清现实，致力于改革奥巴马医改法案，或者推出能让更多美国人在健康保险方面受益的现实可行的计划。但不幸的是，这样的共和党人少之又少。

共和党之所以没有提出一个可替代的方案，还有一个深层次的原因：平价医疗法案（ACA）的基础其实也根植于共和党自己的想法和观点。例如，共和党现在责难的“个人强制保险”，起源于一些保守派智库设计的国民医保体系，这种体系是为了保证政府的“弱角色”和“弱干预”。这是2006年米特·罗姆尼在马萨诸塞州任职时推动的医疗改革的核心思想。

关于“个人强制保险”，还有一点是至关重要的。它防止了保险公司排斥那些投保之前就患病的人，就连奥巴马医改案的反对者也想要保留这一点作用。如果那些健康的人不投保，那么私人保险公司就很难为已经患病的人支付医疗费用。但这也并非意味着，美国要实行一种极端的全面社会化的医保制度，让政府为每个公民提供直接的医保服务。事实上，也没有一个美国人有这样的要求。

佛蒙特州曾实行由州政府主导的单一支付的医保体系。尽管不少美国人会支持这样的政策，但它也面临着至少来自三方面的强有力的反对：保险行业；对当前薪水满意的人；共和党人。然而，共和党推行的这种完全依靠个人责任的医保法案是行不通的。在推行奥巴马医改法案之前，未投保的病人的医疗费用不仅来自于他们自己的支出，事实上还分摊在了其他人身上。

共和党提议的这种依赖个人责任的医疗体系，主张医疗机构不要因为道义的原因为某些病人提供医疗服务。一位拥护自由市场的保守派人士支持联邦法律作出这样的规定，如果事故受害者不能提供医保证明，那么救护车可以留下受伤者当场离开。

美国医保方案之争的本质是政府干预的公费医疗制度和自由放任的个人责任制之间的矛盾。但毫无疑问的是，共和党想要提出可替代的方案，就必须拥有像奥巴马医改法案那样坚实的支柱：个人强制保险；对投保前就患病的投保者的保护；政府确保能够支付这一切的成本。在不增加未投保者以及全民医疗成本的同时，减少政府对国民医疗系统的干预，这几乎是不可能的，尽管很多共和党人并不承认这一点。