老年人在哪里，健康就在哪里

——山西太原医养结合“七维一体”的温暖答卷

改革网讯 2025年底，太原市60周岁及以上老年人口已达98万人，占户籍总人口的24%。这意味着，每四个太原人中，就有一位是老年人。更令人揪心的是另一组数字：约76.4万老年人至少患有一种慢性病，约16.5万老年人失能或半失能，约5.2万老年人患有阿尔茨海默病及相关认知障碍。

当“银发浪潮”加速涌来，老年人最怕什么？怕生病时无人照料，怕失能后无处可去，怕生命终末时孤独无助。

2016年，太原被确定为首批国家级医养结合试点城市。近十年过去，这座城市交出了一份怎样的答卷？答案是—— “老年人在哪里，健康服务就在哪里。”

健康管理：从“被动看病”到“主动防病”

在迎泽区郝庄镇，72岁的王大爷每年都会接到卫生院的电话：“大爷，该体检了。”血压、血糖、心电图、B超……全套检查做完，家庭医生会把报告送到他手里，一项项解读。

这不是个例。太原市将65岁及以上老年人城乡社区规范健康管理服务作为“硬任务”，在完成规定任务的基础上，每多管理一位老年人，额外奖励100个分值。截至2025年底，全市65岁及以上老年人管理服务率达到67.5%。

“我们追求的不仅是‘量’的扩张，更是‘质’的提升。”太原市迎泽区卫健局蔺玉杰说。从“等老人上门”到“主动敲门服务”，太原的健康管理正在完成一场深刻的观念变革。

家医签约：1+1+X，让健康“不离家”

“以前看病要跑大医院，现在打个电话，医生就上门了。”这是杏花岭区张奶奶的真实感受。

太原市推行的“1+1+X”组合式签约服务——1名村医（或社区医生）+1名乡医（或健康管理人员）+县级医院专科医生，让老年人足不出户就能享受分级诊疗的便利。签约服务实行“基础包+个性包”分层设计，基础包面向所有签约居民，个性包重点服务老年人等特殊群体。截至2025年底，65岁及以上老年人签约率达到86.4%。

记者了解到，“签而有约，约而服务。”家庭医生不是“签了就算”，而是要真正成为老年人的健康守门人。

慢病管理：“五早两防”筑起健康防线

心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、代谢性疾病——这四大慢病是老年人的“头号敌人”。太原市以四大慢病防治为突破口，探索出“防-筛-诊-治-康-管”一体化服务链条。

核心是 “五早两防” ——早预防、早发现、早诊断、早治疗、早康复，防病情恶化、防并发症。依托县、乡、村三级机构，对慢病老年患者实行红、黄、绿“三色标识”分级管理，并结合健康积分奖励机制，患者通过体检、签约、随访等健康行为累积积分，可兑换专家号、诊疗项目等奖励。

这套模式2024年入选全国 “推进医改服务百姓健康十大新举措” 。

上门医护：把病床“搬”进家

2024年初，李奶奶因脑梗后遗症长期卧床，家属向太原北方医院求助。医院迅速派出医护团队上门评估，随后定期上门提供医疗护理服务。在太原，这样的故事每天都在发生。

太原市出台《家庭病床管理服务办法》，明确11类病种纳入医保支付范围。目前，36所医疗机构已为234名适宜患者建床。与此同时，16所医疗机构开展“互联网+护理服务”，注册护士913人，累计服务6500余人次。市基层卫生协会和市七院开发的 “桐心度” 智慧居家医养结合服务平台，已为1000余名老年人提供上门医疗服务。

太原市卫健委医政医管科袁涛说：“家庭病床和上门护理，解决的是老年人最现实的痛点——不是所有老人都愿意、都能够住进机构，但他们同样需要专业的医疗照护。”

老年医学：让“老有所医”有底气

在太原市第二人民医院老年医学科，张大爷同时患有高血压、糖尿病、肺气肿，还有一处褥疮需要每日换药。过去，他要在不同科室之间来回奔波；现在，多学科团队一次查房全部解决。

太原市鼓励综合医院和中医医院发展老年医学或转型老年特色医院。老年医学科床位不列入平均住院日统计，符合规定的转诊住院患者可连续计算医保起付线。目前，全市已有5所老年医院，二级及以上公立综合医院老年医学科开设比例达85.7%，设置床位852张。创建山西省老年友善医疗机构182所，创建比例达94.3%。

机构医养：从“两张皮”到“一盘棋”

“医是医，养是养，医养之间的衔接，需要更多专业力量。”杏花岭区中心医院党委书记、府西医养中心负责人冯立新说。

府西医养中心是太原市 “医疗+养老” 的成功典范，2024年1月投入使用。85岁的董秀川奶奶陪着骨折的老伴住进来，原本只想住一阵子，结果“赖”着不走了：“这里吃得好、住得舒心，就是第二个家！”中心建立涵盖长期托养、短期喘息照料、日间照料、居家延伸服务的多元模式，累计服务371人，入住率达94.5%。

全市层面，太原市制定出台《关于进一步促进医养结合发展的若干举措》，鼓励养老机构设置医疗机构、医疗机构发展养老服务、医养双方签约合作。目前全市共有医养结合机构16所，实现县域全覆盖。

太原市卫健委老龄健康科郭展鹏介绍：“太原市鼓励二级以上医疗机构在不具备内设医疗机构的养老机构中设置医疗延伸点，鼓励基层医疗卫生机构与养老机构签订服务协议。目前，全市实际运营的89所养老机构已与对应医疗卫生机构成为签约协作的医养联合体。”

安宁疗护：让生命最后一程有尊严

2019年，太原被确定为全国第二批安宁疗护试点城市。市第二人民医院率先成立 “重症舒缓科” ，建立起“整体评估—症状控制—舒适照护—有效沟通—人文关怀”的整体医疗照护模式。

一名38岁结肠癌晚期患者，被癌痛折磨难以入眠。入院后，医护通过镇痛方案缓解身体剧痛。得知患者最大心愿是听一岁多的孩子叫一声爸爸，医护主动对接家属，录制孩子呼唤爸爸的视频。患者伴着孩子稚嫩的声音，在家属陪伴下安然辞世 。

7年来，市二院重症舒缓科为1000多名患者提供服务。目前全市建成1个安宁疗护中心、11个安宁疗护病区（县域全覆盖）、13个试点单位，安宁疗护床位600张，共为3776名患者提供服务。

2023年，太原市医养结合工作经验被国家卫健委点名表扬，并写入当年中共中央宣传部编写的《中国式现代化面对面》。2024年，两个案例入选新华网 “2024健康中国实践典型案例” 。2026年，工作做法再次被国家卫健委在全国推广。荣誉背后，是一个朴素而坚定的信念——老年人在哪里，健康服务就延伸到哪里。

“让每一位老人都能享有安心、舒心、有尊严的晚年。”这不是一句口号，而是一座城市对近百万老年人最郑重的承诺。当医疗资源真正下沉到社区、家庭和养老机构的每一个角落，当每一位老人都能在自己最熟悉的地方被温柔以待，“老有所养、老有所医”才从理想照进了现实。（赵晓娟）