——浙江德清县域医共体建设试点追踪
□ 中国改革报记者 李韶辉 徐赟
德清——浙北明珠，近沪临杭。近年来，德清频频进入国际视野：如果说，2007年吸引南非人高天成的是莫干山的淳朴民情、绝美风光，那么，2018年受到美国斯坦福大学亚太卫生政策研究中心主任Karen Nisa Eggleston教授赞誉的则是这块中国医改试验田上的生动实践。
医改——世界性难题，难啃的“硬骨头”。2014年国家县级公立医院综合改革第二批试点县，2015年浙江省“做优做强公益性医院放开放活营利性医院”试点县，2016年浙江省综合医改先行先试县、浙江省医养结合试点县，2017年浙江省首批县域医共体建设试点县，德清一路走来，改革蹄疾步稳。
不久前，德清不仅荣获2017年度全省公立医院综合改革目标考核第一名，亦被国务院表彰为全国公立医院综合改革成效较为明显地区。
德清医改的亮点在哪里？德清的探索有何启示？记者近日就此进行了深入采访。
打通医院围墙
从单打独斗到共和共融
2018年9月5日，德清居民张焱因嗓子不适就近到县人民医院就诊。与以往看病的体验不同，她这回使用智能手机，一键完成了挂号费和诊疗处方费的支付。
当日，德清县域医共体统一支付平台正式上线，率先在全国实现区域医疗费用的线上医保移动支付和线下跨医疗机构结算。张焱在手机上下载“健康德清APP”，通过人脸识别、注册、社保账户绑定后完成登录和挂号。令她没想到的是，但凡涉及医疗费用，只需通过APP，即可在线实现医保费用的自助结算支付。张焱直言：“一机在手，看病不愁。”
张焱舒适的就医体验，得益于浙江医疗服务领域“最多跑一次”改革，也得益于县域医共体建设的深入推进。
处于沪杭中间位置的德清交通十分便利，德清至杭州的高铁仅有16分钟的车程。德清的县域外就诊率曾高达64%。如何让百姓在家门口就能享受到高效优质的医疗服务？综合医改的突破口在哪里？这是德清改革者深深思考的问题。
“县域医共体是深化综合医改的突破口。”德清在探索、取经后确立了整合、共享、联动、协作的改革思路。
2017年11月20日，党的十九大胜利召开1个月后，德清在推进综合医改、县域医共体试点上迈出重要一步。当日下午，在德清卫生与健康大会暨综合医改动员会上，武康健康保健集团、新市健康保健集团被正式授牌。
观察德清县地图可以发现，其东西狭长的地理特征十分明显。德清从就近、有效管控角度考虑，东部的新市健保集团，由德清医院和4家乡镇卫生院组成；中西部的武康健保集团，由县人民医院、县中医院和8家乡镇卫生院组成。两个集团建立法人治理结构，采取医共体内医疗机构唯一法人代表的紧密型架构。
同时，德清将县疾控中心、县妇幼计生中心的预防保健资源下沉到两个集团，由县政府成立健康保健集团理事会，作为两个集团的最高决策机构，实行理事会领导下的集团院长负责制，主要负责周边地区人民群众的公共卫生、预防保健和医疗任务。理事会秘书处设在县卫计局，负责日常工作。
在德清县卫计局局长马建根看来，改革的实施使医保、医院、医生和患者真正成为利益共同体，实现人民群众、医务人员、政府三方共赢的局面，有望成为健康中国的德清样本和综合医改的德清示范。
据了解，两大健保集团通过管理、服务、机制、保障、信息、健康一体化，实现发展同质错位、诊疗全程连续、多元联动发力、资源统一调配、数据共享互通、医防深度融合。
早在2012年底，浙江省委就作出“双下沉、两提升”的重大决策，着力推动城市优质医疗资源下沉和医务人员下基层，提升县域内医疗卫生服务能力和群众就医满意度，补齐民生短板。
德清县卫计局副局长朱建福告诉记者：“县域医共体，可以说是‘双下沉、两提升’的升级版。”以县级医院为龙头，“牵手”镇（街道）卫生院，充分整合优化县域医疗资源配置，加快建立分级诊疗制度，实现分工协作、双向转诊、服务同质、信息互通。“打个比方，一个医共体相当于一家医院，对百姓来说，去乡镇卫生院看病，好比是在县级医院内的一个科室看病。”
武康健保集团办公楼位于德清县人民医院老住院楼八楼，是在老病区的基础上改造而成。
走进集团办公区域门口，“协作、共享、创新、发展、敬业、奉献、务实、为民”的集团核心理念映入眼帘。记者看到，武康健保集团基础标识由荣誉飘带和安全盾牌组成。代表守护健康的光荣和职责。据武康健保集团副院长、德清县人民医院副院长沈卫良介绍，盾牌下面部分圆形中的“十”字，是医疗行业的标志，与半圆组成字母“G”，代表集团（group），也暗喻医共体“共和共融”之特征。后面的山形符号寓示德清名山“莫干山”，彰显地域色彩和地方特色。
“有权必有责，权责要对等。”武康健保集团院长、德清县人民医院院长盛伟向记者谈道，按照“管好放活”的要求，改革明确界定了县政府理事会、主管部门和集团的权责清单，相关职权全面下放集团，“赋予我们人力资源管理、机构岗位设置、副职推荐、中层干部聘任、人员招聘引进、医务人员职称晋升评聘、内部绩效考核与薪酬分配、年度预算执行等充分的经营管理自主权”，有效激活集团的运行活力、服务效率和发展动力。
德清县卫计局提供的数据显示，两大健保集团按牵头医院和成员机构两种编制分类核定，编制总量2558名，由集团统一管理、统筹使用。集团内人员实行统一招聘、统一培训、统一调配、统一管理，2018年以来集团自主择优签约卫技人员60名，自主公开招聘卫技人员84名，自主聘用编外用工6名，组织成员单位卫技人员开展统一培训29场6400人次。
如何破解基层人员不足和引进困难等问题？盛伟说，集团实行以牵头医院医技人员到成员机构、城区内到偏远镇（街道）为主的内部人员统一调配办法，给予奖励补贴和晋升晋级倾斜等政策。
武康中心卫生院公共卫生分管院长、德清县人民医院防保科主任、武康健保集团基层卫生管理中心副主任夏晓锋坦言，县人民医院作为武康健保集团牵头单位，不仅克服自身人员紧张等困难，委派数十位专家定期到乡镇卫生院坐诊、开展查房、带教、业务培训等工作，还通过公开竞聘，让优秀青年骨干下沉到镇卫生院担任业务副院长。
数据显示，两大健保集团已公开聘任牵头医院5名优秀人员担任成员机构业务副院长，选派副高级以上医师37名、高年资主治以上医师15名，每周2天~3天在基层工作，解决基层常见病、慢性病、多发病诊治能力不足问题。同时，10名基层副高以上医务人员和16名基层全科医生到牵头医院全科门诊坐诊和全科病房查房，提升基层卫技人员能力素质。
“在大医院治疗，回卫生院康复，放心又方便。”德清居民为基层医疗服务点赞。德清积极与浙江大学医学院附属邵逸夫医院、上海市第一人民医院等沪杭大医院建立重点托管等紧密合作关系，构建省、县医疗机构紧密合作的医疗服务联合体。同时实施潜力医生培养计划，36名省级导师结对指导48名县级青年骨干，加快推进县级医疗人才由“输血”模式向“造血”模式转变。
医联体推动大病不出县、县域医共体推动小病不出镇、家庭医生签约推动首诊不出“村”，德清通过整合要素资源，从“单打独斗”到“共和共融”，撬动医改领域深层次变革，打通服务群众健康“最后一公里”。