——浙江德清县域医共体建设试点追踪
□ 中国改革报记者 李韶辉 徐赟
德清——浙北明珠，近沪临杭。近年来，德清频频进入国际视野：如果说，2007年吸引南非人高天成的是莫干山的淳朴民情、绝美风光，那么，2018年受到美国斯坦福大学亚太卫生政策研究中心主任Karen Nisa Eggleston教授赞誉的则是这块中国医改试验田上的生动实践。
医改——世界性难题，难啃的“硬骨头”。2014年国家县级公立医院综合改革第二批试点县，2015年浙江省“做优做强公益性医院放开放活营利性医院”试点县，2016年浙江省综合医改先行先试县、浙江省医养结合试点县，2017年浙江省首批县域医共体建设试点县，德清一路走来，改革蹄疾步稳。
不久前，德清不仅荣获2017年度全省公立医院综合改革目标考核第一名，亦被国务院表彰为全国公立医院综合改革成效较为明显地区。
德清医改的亮点在哪里？德清的探索有何启示？记者近日就此进行了深入采访。
打通医院围墙
从单打独斗到共和共融
2018年9月5日，德清居民张焱因嗓子不适就近到县人民医院就诊。与以往看病的体验不同，她这回使用智能手机，一键完成了挂号费和诊疗处方费的支付。
当日，德清县域医共体统一支付平台正式上线，率先在全国实现区域医疗费用的线上医保移动支付和线下跨医疗机构结算。张焱在手机上下载“健康德清APP”，通过人脸识别、注册、社保账户绑定后完成登录和挂号。令她没想到的是，但凡涉及医疗费用，只需通过APP，即可在线实现医保费用的自助结算支付。张焱直言：“一机在手，看病不愁。”
张焱舒适的就医体验，得益于浙江医疗服务领域“最多跑一次”改革，也得益于县域医共体建设的深入推进。
处于沪杭中间位置的德清交通十分便利，德清至杭州的高铁仅有16分钟的车程。德清的县域外就诊率曾高达64%。如何让百姓在家门口就能享受到高效优质的医疗服务？综合医改的突破口在哪里？这是德清改革者深深思考的问题。
“县域医共体是深化综合医改的突破口。”德清在探索、取经后确立了整合、共享、联动、协作的改革思路。
2017年11月20日，党的十九大胜利召开1个月后，德清在推进综合医改、县域医共体试点上迈出重要一步。当日下午，在德清卫生与健康大会暨综合医改动员会上，武康健康保健集团、新市健康保健集团被正式授牌。
观察德清县地图可以发现，其东西狭长的地理特征十分明显。德清从就近、有效管控角度考虑，东部的新市健保集团，由德清医院和4家乡镇卫生院组成；中西部的武康健保集团，由县人民医院、县中医院和8家乡镇卫生院组成。两个集团建立法人治理结构，采取医共体内医疗机构唯一法人代表的紧密型架构。
同时，德清将县疾控中心、县妇幼计生中心的预防保健资源下沉到两个集团，由县政府成立健康保健集团理事会，作为两个集团的最高决策机构，实行理事会领导下的集团院长负责制，主要负责周边地区人民群众的公共卫生、预防保健和医疗任务。理事会秘书处设在县卫计局，负责日常工作。
在德清县卫计局局长马建根看来，改革的实施使医保、医院、医生和患者真正成为利益共同体，实现人民群众、医务人员、政府三方共赢的局面，有望成为健康中国的德清样本和综合医改的德清示范。
据了解，两大健保集团通过管理、服务、机制、保障、信息、健康一体化，实现发展同质错位、诊疗全程连续、多元联动发力、资源统一调配、数据共享互通、医防深度融合。
早在2012年底，浙江省委就作出“双下沉、两提升”的重大决策，着力推动城市优质医疗资源下沉和医务人员下基层，提升县域内医疗卫生服务能力和群众就医满意度，补齐民生短板。
德清县卫计局副局长朱建福告诉记者：“县域医共体，可以说是‘双下沉、两提升’的升级版。”以县级医院为龙头，“牵手”镇（街道）卫生院，充分整合优化县域医疗资源配置，加快建立分级诊疗制度，实现分工协作、双向转诊、服务同质、信息互通。“打个比方，一个医共体相当于一家医院，对百姓来说，去乡镇卫生院看病，好比是在县级医院内的一个科室看病。”
武康健保集团办公楼位于德清县人民医院老住院楼八楼，是在老病区的基础上改造而成。
走进集团办公区域门口，“协作、共享、创新、发展、敬业、奉献、务实、为民”的集团核心理念映入眼帘。记者看到，武康健保集团基础标识由荣誉飘带和安全盾牌组成。代表守护健康的光荣和职责。据武康健保集团副院长、德清县人民医院副院长沈卫良介绍，盾牌下面部分圆形中的“十”字，是医疗行业的标志，与半圆组成字母“G”，代表集团（group），也暗喻医共体“共和共融”之特征。后面的山形符号寓示德清名山“莫干山”，彰显地域色彩和地方特色。
“有权必有责，权责要对等。”武康健保集团院长、德清县人民医院院长盛伟向记者谈道，按照“管好放活”的要求，改革明确界定了县政府理事会、主管部门和集团的权责清单，相关职权全面下放集团，“赋予我们人力资源管理、机构岗位设置、副职推荐、中层干部聘任、人员招聘引进、医务人员职称晋升评聘、内部绩效考核与薪酬分配、年度预算执行等充分的经营管理自主权”，有效激活集团的运行活力、服务效率和发展动力。
德清县卫计局提供的数据显示，两大健保集团按牵头医院和成员机构两种编制分类核定，编制总量2558名，由集团统一管理、统筹使用。集团内人员实行统一招聘、统一培训、统一调配、统一管理，2018年以来集团自主择优签约卫技人员60名，自主公开招聘卫技人员84名，自主聘用编外用工6名，组织成员单位卫技人员开展统一培训29场6400人次。
如何破解基层人员不足和引进困难等问题？盛伟说，集团实行以牵头医院医技人员到成员机构、城区内到偏远镇（街道）为主的内部人员统一调配办法，给予奖励补贴和晋升晋级倾斜等政策。
武康中心卫生院公共卫生分管院长、德清县人民医院防保科主任、武康健保集团基层卫生管理中心副主任夏晓锋坦言，县人民医院作为武康健保集团牵头单位，不仅克服自身人员紧张等困难，委派数十位专家定期到乡镇卫生院坐诊、开展查房、带教、业务培训等工作，还通过公开竞聘，让优秀青年骨干下沉到镇卫生院担任业务副院长。
数据显示，两大健保集团已公开聘任牵头医院5名优秀人员担任成员机构业务副院长，选派副高级以上医师37名、高年资主治以上医师15名，每周2天~3天在基层工作，解决基层常见病、慢性病、多发病诊治能力不足问题。同时，10名基层副高以上医务人员和16名基层全科医生到牵头医院全科门诊坐诊和全科病房查房，提升基层卫技人员能力素质。
“在大医院治疗，回卫生院康复，放心又方便。”德清居民为基层医疗服务点赞。德清积极与浙江大学医学院附属邵逸夫医院、上海市第一人民医院等沪杭大医院建立重点托管等紧密合作关系，构建省、县医疗机构紧密合作的医疗服务联合体。同时实施潜力医生培养计划，36名省级导师结对指导48名县级青年骨干，加快推进县级医疗人才由“输血”模式向“造血”模式转变。
医联体推动大病不出县、县域医共体推动小病不出镇、家庭医生签约推动首诊不出“村”，德清通过整合要素资源，从“单打独斗”到“共和共融”，撬动医改领域深层次变革，打通服务群众健康“最后一公里”。
打通部门藩篱
从联而不动到三医联动
2018年5月31日，本轮国务院机构改革中最后一个亮相的机构——国家医疗保障局正式揭牌。机构改革无疑有利于加强三医联动，有利于提升医疗服务和医疗保障能力。
作为浙江省改革高地，2017年4月，德清县委县政府就拿出了改革的勇气和决心，提出了创新实施医药卫生体制综合改革，组建健康保健集团，加强三医联动的顶层设计。同年11月18日，德清县整合医疗服务价格、医疗救助、医保、药品耗材采购等有关医改职能，组建全国县域范围内首个医疗保障办公室，由一名县领导分管，德清县医改办负责管理，挂靠在德清县政府办公室。
德清加强党委、政府对综合医改的统一领导，由县委书记、县长担任全县深化医药卫生体制改革领导小组组长。
在德清的改革者看来，医疗改革虽然艰难，但并非不能破解：到深圳罗湖学习组建医疗集团，到安徽天长学习住院医保总额预付，到福建三明学习组建医保局，到上海学习智慧医疗，到江苏镇江学习集团管理……
他山之石，可以攻玉。汲取各地所长，结合自身实际，德清绘制出一张独具特色的改革线路图。
德清提出将“县域医共体建设、医联体建设、三医联动”三项重点改革结合起来，以医共体、医联体建设为载体，以三医联动为抓手，统筹推进医药卫生体制改革，加快整体改革速度。
“去年县医保办成立时，县级层面没有先例，第一个敢吃螃蟹的人要承受和消化来自各方的压力。”德清县卫计局医政科科长俞晓明曾多次与局长马建根一起外出学习，他回忆说，在制定及多方论证若干德清医改方案时，马建根说得最多的一句话是“认为对的事就要去做”。在俞晓明看来，“与国家深化医改路径一致，认准了就率先尝试，这就是担当。”
“点菜的人不埋单，埋单的人不点菜”，过去医保方面的问题广受诟病。德清医改中的“总额预付”制度，犹如一根“红线”，让医生更注重合理用药、科学用药，而不是唯价格开药、过度医疗。
德清县医保办综合科科员沈黎明介绍说，在改革中，德清注重加强制度供给，通过完善支付、价格、考核三大机制，促使健保集团主动控费，推动精细化管理和精准化治疗。
今年3月，《德清县基本医疗保险医疗费用结算管理办法（试行）》印发。德清全面推行以集团为单位的医保总额预算、结余留用、合理超支分担管理，推进住院按病组（DRGs）付费、门诊按人头付费的多元复合式医保支付方式改革。
目前DRGs绩效评价和DRGs医保支付系统已同时上线运行，DRGs入组病组507组，入组率99.93%，通过DRGs工具开展对医院、科室和医生的绩效考核评价，同时DRGs支付病组划分学科病组、核心病组、减持病组三类，病组权重向高难度和基层倾斜，推动提升县域医疗水平，引导群众在基层就诊。
同时，调整医药价格结构。充分挤压药品耗材和检查检验的空间，完成首轮门诊费、护理费等调价，拉开县镇医疗机构间、急诊、专家门诊与普通门诊间的价格差距，推动首诊在基层，保障急诊和大病患者的就诊资源。
为完善绩效评价考核，德清出台健保集团院长年薪制、集团工资总额核定制，建立从医保支付、绩效评价到薪酬分配的全链条绩效考核机制，突出医保基金县域内支出率、基层支出率、难度系数等主要指标，激发医务人员积极性，提升县域和基层医疗水平。
据了解，为推进基本医疗监管服务前移，防止骗保等医保违规行为发生，德清县医保办实施了健保集团医疗保险专员派驻管理办法。医保专员负责相关医保相关政策规定宣传，核查医院违规行为，并提供医保政策咨询服务。
“医保办的设立，有效提高了政策衔接、系统集成和综合监管能力，为深入推进医共体试点提供了保障。”德清县卫计局副局长陆国强认为，通过以医保基金流向和医疗技术指标为导向的绩效考核，倒逼健保集团提升医疗技术水平，把病人留在县域、留在基层，减轻医保基金支出压力。
数据显示，2018年上半年，全县基本医疗保险住院病人县域内就诊率87.91%，同比增长8.91个百分点；基层医疗机构门急诊人次同比增长10.4%，县级医院三、四类手术同比增长21.39%，群众对医疗服务满意率达96%。
打造健康之窗
提供全方位全周期服务
构建优质高效的医疗卫生服务体系，为人民群众提供全方位全周期健康服务，是满足新时代群众卫生健康需求、让有限的卫生资源发挥更大效益的有效措施，是深化医改的重要任务，是实施健康中国战略的明确要求，也是当前国际社会应对健康需求挑战的共同之策。
其核心是围绕群众的健康需求，通过医联体等形式，推动医疗机构间协作联动，促进医疗资源下沉，提升基层医疗服务能力，为居民提供预防、诊疗、康复、护理等一体化、连续性服务，实现从“以疾病为中心”到“以健康为中心”的转变。
近年来，我国人均预期寿命不断提升，2017年为76.7岁，德清2017年人均期望寿命达到81.51岁。德清不断创新服务模式，精心打造“一站式”连续医疗、“一网式”数据服务、“一体化”健康服务，推动全过程优质服务。
有人说，护理工作是精细艺术中最精细者。在德清县人民医院连续医疗中心，记者看到，护士统一身着红色康乃馨图案的服装，令人感到亲切而温馨。
在这里，武康健保集团引入邵逸夫医院先进的管理模式和服务理念，提供省、县、镇医疗机构转诊、专家联系、病床调配、入院检查、出院回访等综合服务，让患者获得更专业更优质的就医效果。
信息多跑路，患者少跑腿。设在县人民医院内的县区域影像诊断中心可以说是德清医共体建设的一大亮点，实现了县域内影像资料上传中心，由中心统一阅片、诊断，并将报告及时下传。
“我们尽量半个小时出报告。”区域影像诊断中心主治医师沈雯告诉记者，这里具有中级以上职称诊断医师24名，目前中心出具各种影像诊断报告日均超千份，每天县内乡镇卫生院会诊量稳步增长，目前平均每日会诊量在200份以上。也就是说，每天有200位以上的基层患者在家门口摄片，但读片打报告的却是县人民医院的医师，如有疑问，还能立即由邵逸夫医院的专家来会诊。
2018年6月，美国斯坦福大学亚太卫生政策研究中心主任Karen Nisa Eggleston教授在考察德清综合医改后，高度评价德清“医共体”建设，并对惠民政策、创新慢性病管理模式促进医防深度融合给予期望。
据了解，德清将高血压糖尿病基本药物免费使用、60岁以上老年人流感疫苗免费接种项目纳入2018年县政府为民办实事项目；推出家庭病床、签约入企、牵头医院签约方便门诊等家庭医生签约服务创新举措，今年有效签约率达34.1%，同比提高14个百分点，续签率达80%以上。
2018年3月，浙江省副省长成岳冲在德清调研后指出，德清县域医共体建设试点工作，高起点谋划、超常规设计、全方位联动，注重改革的系统性、综合性、整体性，实现了发展的动力转化、效率转化、质量转化，突出了“高质量、现代化、竞争力”，让全省看到了医共体改革的曙光。
传播先进经验，推动中国医改。2018年8月20日，就在记者到德清采访的前一天，全国综合医改暨构建整合型服务体系经验交流会在德清召开。“综合医改的德清模式在全国做出了榜样，硬件和软件建设兼得，我们部分沿海开放地区的设施比这落后，制度方面也需要学习德清。”与会代表在实地考察后纷纷点赞道。
国家卫生健康委卫生发展研究中心主任傅卫在接受本报记者采访时表示，近两年全国各地开展了很多医联体试点探索，德清积极推动县域医共体建设，其做法具有很强的代表性。一是政府主导，以健康为中心的目标导向明确，顶层整体设计方案。二是构建协同高效的三医联动管理体制和组织推动机制，保证相关政策措施的配套联动，推动政策落实落地。三是构建县域内医疗卫生机构紧密联系，并与省内三级医院建立对口联动的整合性服务体系，有效提升基层服务能力。四是围绕健康需求，以家庭医生签约为抓手，创新服务模式，加强健康管理。五是加大改革支持力度，探索有利于医联体机构间形成利益共同体和服务共同体的分配激励、医保打包付费、绩效考核等机制建设。
傅卫表示，从实施情况看，德清的这项改革正在释放出很强的生命力，优质高效的整合性服务体系逐步形成，相应的体制机制初步建立，医疗卫生资源布局逐步优化，基层服务能力有效提升，群众医疗卫生和健康服务方面的获得感不断增强，德清的卫生健康事业得到长足发展。同时，也为全国的县域医改工作积累了宝贵经验。
改革永不止步，服务持续升级。8月初，德清与浙江省标准化研究院合作，制定出台了全省首个医共体地方标准规范《德清县县域医疗卫生服务共同体建设指南》，为全省县域医共体建设工作由试点向全面铺开提供了可复制、可推广的经验。
据了解，德清将继续深化医疗卫生服务领域深化“最多跑一次”改革，简化医疗费用支付流程，方便居民就诊，在全县各级医疗机构推进“医后付”，实现一次就诊一次支付；同时，推出无感支付，力争实现就诊全流程无支付操作。
值得期待的是，德清继续秉持改革创新理念，坚定改革正确方向，贯彻改革为民导向，把握改革基本取向，以改革扬优势、补短板、强弱项，坚决扛起“探路者”和“试验田”的职责使命，必将为中国医改创造更多“德清经验”。