MSS直肠癌 免疫治疗能帮忙吗

44岁的赵先生确诊局部进展期直肠癌后，在网上看到一名患者仅用免疫治疗，肿瘤就完全消失。他带着报道来到门诊，希望复制同样的方案。检测结果却显示，他的肿瘤属于pMMR或MSS。医生告诉他，同样是直肠癌，分子类型不同，免疫治疗的效果可能相差很大。

谈免疫治疗前先看MMR或MSI

错配修复缺陷称为dMMR，高度微卫星不稳定称为MSI-H。这类肿瘤往往产生更多异常抗原，更容易被免疫系统识别。多数直肠癌属于pMMR或MSS，免疫微环境通常更“冷”，单用PD-1抑制剂的效果有限。因此，dMMR直肠癌的突出疗效不能直接外推给MSS患者。

为什么研究放疗化疗和免疫联合

放疗和化疗可造成肿瘤细胞损伤、释放肿瘤抗原，并改变局部免疫环境。从生物学上看，这可能让部分MSS肿瘤更容易被免疫系统识别。短程放疗、CAPOX或FOLFOX与PD-1抑制剂的组合因此成为研究热点。但这种协同并非人人都会发生，还可能受治疗顺序、照射范围、肿瘤负荷、免疫微环境和患者体质影响。

结果有积极信号也有阴性答案

NRG-GI002研究中，在TNT基础上加入帕博利珠单抗，没有改善主要终点，pCR和cCR也没有明显增加。SPRING-01和STELLAR II等短程放疗研究观察到加入PD-1抑制剂后完全缓解增加，Neo-STAR等研究则提示部分差异未达到预设统计学标准。不同研究的药物、入组风险、给药时序和终点定义并不相同，不能只挑最高的缓解率来预测个人结果。

完全缓解不等于长期保肛

短程放疗联合免疫治疗系列研究会评估cCR、pCR和器官保留可能，但完全缓解只是保器官的前提之一。是否能够长期保留直肠，还要看局部再生长、补救手术、远处转移、排便功能和生活质量。免疫治疗还可能引起肠炎、肝炎、肺炎以及甲状腺、垂体等内分泌问题，治疗期间持续腹泻、黄疸、气促或异常乏力应及时报告。

治疗前后都要做好安全监测

免疫相关不良反应与普通化疗毒性不同，可能在治疗期间出现，也可能在停药后发生。开始治疗前通常要评估肝肾功能、甲状腺功能、血糖和既往自身免疫性疾病；治疗过程中出现持续腹泻、胸闷气促、明显乏力、心悸口渴或皮疹，应尽快联系治疗团队。自行停药、继续用药或使用激素，都可能延误正确处理。

医生提醒：对MSS直肠癌患者，免疫联合治疗有研究价值，但尚不能理解为人人适用的标准保肛方案。是否使用，应结合分子分型、治疗证据、身体状况和规范安全监测，在多学科团队中决定。

作者：蔡成，金华市中心医院结直肠肛门外科副主任医师。