□ 中国改革报、改革网记者 岁正阳
全民医保是保障人民健康的一项基本制度。国务院日前发布的《“十四五”全民医疗保障规划》（以下简称《规划》），是医疗保障领域第一个五年规划，也是“十四五”时期医疗保障发展的总体蓝图。
截至2020年底，全国基本医疗保险参保人数达到13.6亿人，参保率稳定在95%以上。我国已建立起世界上规模最大、覆盖全民的基本医疗保障网。《规划》提出，到2025年，医疗保障制度将更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务。
由此看来，“多层次、重治理、强服务”成为未来5年我国医疗保障的重点。而这其中，“重治理”也是近年来国家和各地医保工作的重点，多地创新式引入信用监管模式也让医保监管体系进一步完善。
信用分级监管
为群众“救命钱”护上“安全网”
近期，四川一民营医院民泰医院被曝涉嫌骗取医保基金非法牟利，涉案金额近百万元。
欺诈骗保行为持续高发频发，不仅严重危害国家医疗保障基金安全，也造成医疗资源的大量浪费，让公众利益蒙受损失。日前，国家医疗保障局相关负责人透露，将加大对“三假”欺诈骗保行为的打击力度。将完善医疗保障信用管理制度，形成信用承诺、信用评价、信息共享、结果公开、结果应用、信用修复等全链条闭环式的信用监管，推动实施分级分类的监管。
从根源堵住医保基金漏洞，“信用”已然发挥作用。作为入选温州市数字化改革重大应用“一本账S0”目录（重大需求、多跨场景、重大改革“三张清单S0”）的温州市医保信用数字监管应用就实现了医保全领域精准监管。
据了解，温州市医保领域主体量大面广，包括百亿级医保基金、1300余家两定医药机构、4万余名医药从业人员、近800万参保对象等。市医疗保障局从主体特质、履约能力、服务能力、服务监管、能力建设、社会信用等维度，开发数据评分模型，对医保医师、定点医疗机构等所有医保主体进行信用评分，并设定阈值将信用主体划分为“优秀、良好、中等、较差、差”五档信用等级，重点监管信用中等以下主体，有效缓解当前医保基金监管点多面广压力大的困境。据温州市医疗保障局相关负责人介绍，在最新一轮应用中，通过将11,495名医保医师评出763名信用优秀、5852名良好、4598名中等、281名较差、1名差，再根据信用等级实施分级分类监管。
通过强化部门间业务协同与数据共享，明确基础信息、稽核信息等9类237项信用数据需求，打通发改、卫健、市监等9个业务系统，动态归集信用数据4078万条，并定期将医保信用评价结果输出发改、卫健、市监等部门，推进医保信用评价结果在相关部门领域的广泛应用，引导各类主体规范医保诚信行为。
应用上线以来，温州市医保基金控费增效能力得到明显提升，已追回医保基金2728万元，同时，全市门诊次均费用152.17元（剔除新冠肺炎疫情因素影响），增速较去年同期下降12个百分点；全市住院次均费用12,933元，同比降低4.2%。
数字赋能监管
精准打击欺诈骗保行为
由于医保均次费用指标超标，杭州一家诊所在去年8月~11月期间未能获得医保的相关拨付费用，经营受限的诊所铤而走险，借刷一下医保卡送50元超市卡的“惠民行动”，制造相关指标已恢复正常的假象。然而，这样的“小聪明”没能逃过医保数字监管的“慧眼”，活动立即被叫停，诊所负责人也将受到法律的处罚。
记者日前从杭州市医疗保障局了解到，得益于大数据监管系统的协助，不少类似的欺诈骗保行为无所遁形，数字技术防线、信息手段弥补了以往人工防线的不足。
在位于杭州市医疗保障局的医保驾驶舱中，“数字化”界面动态呈现医保运行现状：各类定点医药机构的地理分布情况，杭州市每月医保基金收支情况、参保人员变化情况，医疗机构、零售药店的医保结算金额……管理者可以实时掌握医保一手资料、一手舆情，通过分析、比较作出科学精准的决策。
面对海量的结算数据和庞大的监管对象，杭州市医疗保障局还积极推广使用视频云监控和实名制监管系统，目前已在2000余家机构完成实名制监管系统的安装。据统计，自去年7月份开展实名制监管工作以来，去年7月~10月试点民营医疗机构发生的医疗总费用同比分别下降48%、28%、4%和33%。
杭州市医疗保障局相关负责人介绍，大数据分析系统针对不同风险等级的监管对象，采取不同的后续跟踪干预措施。比如，2019年~2020年底，对4000多位高风险人员进行提醒教育和约谈后，96%的人员次月不再出现在中高风险人群中，医保结算金额也出现显著下降。
同样，面对日益严峻的监管形势，福州市医保局也借力大数据寻求突破，在全省率先组建市级医疗保障数据监测中心。一同上线的医保大数据汇聚共享反欺诈平台，充分运用人工智能和大数据技术，打造数据整合、特征构建、风险识别、靶向定位、动态预警的智慧监管体系，相当于为全市的医疗服务行为装上“监控”。
值得一提的是，该平台通过分析研判中国裁判文书网公布案例和国家医保局飞行检查通报问题，系统梳理医保基金欺诈的类型特点，有针对性地建立了30个医保欺诈侦测的大数据算法模型，实现对骗保行为的精准定位，提前预警。
“比如，同一个病人前一天在某医院用医保卡购买了半个月口服药，第二天又到另一家医院购买同样的药，医生开具处方时电脑系统就会自动报警提示。”福州市医保局负责人表示，除了事前预警监管，该平台还具备事中拦截等预防性干预功能，对医院的医疗服务行为进行实时全程监管。
信用就医无感支付
让患者就医不再“满楼跑”
“忘带医保卡居然也可以看病！”在上海市第六人民医院，潘先生体验了一回数字化就医的方便。根据柜台前交行志愿者指导，忘带医保卡的潘先生用手机激活自己的医保电子凭证，然后挂号、就诊、取药，都在手机上完成。据介绍，入院办理、出院结算，也都可以通过手机解决。
随着上海“一网通办”依托移动端“随申办”进一步深化，“随申办”App应用场景不断解锁。其中，医疗场景的新应用让患者看病变得更加方便。上海市医疗付费“一件事”项目试点开展以来，市民感受到最大的变化，是付费更便捷、就医时间大大缩短。
所谓医疗付费“一件事”项目，是指参保市民可以在线申领“随申码·医保”中的医保电子凭证，签约“信用就医无感支付”服务，实现扫码挂号、脱卡支付以及医保部分和自费部分同时付费。
“去年6月起，我们将医疗付费‘一件事’纳入‘交银e办事’，作为重大创新项目推进，推出包括惠民就医数字信用产品、电子信用卡和传统信用卡在内的全场景‘信用就医’产品组合，成为上海开展信用就医服务的首批三家合作银行之一。”交通银行上海市分行大数据应用办公室相关负责人告诉记者，交行提供的信用就医产品组合，通过“信用+无感”支付等方式，让患者“先看病、后付费”，可以大大缩短就医时间。
相较于上海的“信用就医”服务，大连市该项服务为参保人提供的信用额度更高。据了解，大连市医保局依托医保电子凭证还推出了“信用就医购药、无感快捷支付”惠民就医服务，为参保人提供1000元~8000元不等的医保“小额贷款”，患者就医不仅可以先看病后付费，还省去窗口排队的麻烦，改变看病缴费“满楼跑”的现状。目前，大连市“信用就医”的最高信用额度为8000元，免息期长达59天。
大连市医保局相关负责人表示，实行“先看病后付费”惠民政策，不仅方便了患者就医看病，还唤醒和增强了民众的诚信意识，对建设诚信社会有着积极的推动作用。