浙江绍兴市以定点零售药店为突破口，依托智慧医保系统，加快推进定点药店医保基金信用体系建设
□中国改革报记者 何玲
“您好，我们从视频监控看到，营业时间内药师没有在岗，请问是怎么回事？”
“她有事出去了，我马上喊她回来。”
这是一段发生在浙江省绍兴市市医疗保障局上虞分局智慧医保监控中心的“隔空对话”。原来，上虞分局智慧医保监控中心工作人员通过智慧医保“云药店”平台实时监控发现一家医保定点零售药店营业时间内仅一人在岗，随即远程喊话询问药店工作人员。
利用“云技术”对药店行为进行全方位、全天候实时监控是绍兴市探索医保基金监管信用体系建设的一个缩影。据了解，自2019年5月成为全国医保基金监管信用体系建设试点城市以来，绍兴市以定点零售药店为突破口，依托智慧医保系统，加快推进定点药店医保基金信用体系建设，逐步形成了以“信用引领、云上智治”为特色的全国定点零售药店监管模式。
上线智慧药店“云监管”平台
零售药店各自有独立的进销存系统，分布面广且散，如何对零售药店进行精准有效的监管？
2020年1月6日，绍兴市智慧医保“云药店”平台正式上线运行，全市全部定点药店接入平台。这是全国第一家对定点药店进、销、存统一集中管理的云平台，也是全国第一家药店进、销、存与信用体系建设一体化的云平台。
据介绍，“云药店”平台集自动审核、业务监管、信用多元分析为一体，实现业务受理全市通办、业务办理全面简化、业务数据全面共享、业务档案全面融合。在自动审核智能化方面，该平台产生的数据自动传递至医疗服务监控系统，审核结果自动传递至信用管理系统进行分析，信用评价结果自动传递至医保经办系统进行参照，根据参照结果自动判断，实现全链条智能化。
同时，“云药店”平台全面建构事前约束、事中提醒、事后分析的监管体系。事前，将该平台的药店库存、药品价格纳入医保监管；事中，对药品销售过程实行全过程视频监控，自动截取刷卡结算前后3分钟视频永久保存，对比分析，对空刷、盗刷、存压卡等情况进行预警；事后，对该平台结算信息、库存信息等内容进行筛查，及时发现购药信息存在的“漏洞”。
此外，“云药店”平台通过对参保人、定点药店、执业人员的信用进行分析，形成黑白名单，为诚信记分提供数据保障。同时将监督检查就医频次、购药数量等信息与信用挂钩，并实行不同的监管手段。
数据显示，截至2020年年底，自智慧医保“云药店”平台上线以来，绍兴市针对定点零售药店欺诈骗保的举报投诉从2019年的12起下降至1起，定点零售药店医保支付同期增长率从2019年的20%下降至3.5%，解放了过去耗费在定点药店监管上达60%的人力资本。
探索药店分级分类监管
“大屏幕上能实时显示全市定点药店的医保基金支付情况，屏幕右下角还有全市定点药店的信用扣分情况排名。”点开绍兴市智慧医保“云药店”平台，绍兴市医保局相关负责人介绍说：“以前，如果存在违规盗刷医保卡的情况，我们得在结算之后才能取证调查，一直存在取证难的问题。现在只要顾客走进定点药店，就进入了我们的远程监控范围。”
记者了解到，绍兴市智慧医保“云药店”平台设立医保定点药店专门模块，利用自动导入的各部门、金融机构归集数据，结合医保部门每月的日常检查、“互联网+监管”、“双随机”信息和智慧医保实时数据检测结果，按照基础管理、自律管理、协议管理、监督管理、管理引导、公共信息等六大类58个指标，开展定点零售药店医保信用服务千分制评定，为政府部门社会管理、政策制定提供服务，为金融机构和利益相关方提供信用信息查询服务。
根据绍兴市定点零售药店信用管理办法及操作细则，全市定点药店根据医保信用评价分为A、B、C、D、E五个等级，其中A级表示信用优秀，B级表示信用良好，C级表示信用中等，D级表示信用较差，E级表示信用差。目前，全市最新的定点零售药店共有806家，其中A级10家、B级716家、C级58家、D级0家、E级3家。
基于评价结果，相关监管部门将根据不同的信用等级对定点药店按照基金拨付、监管方式、总额预算指标的确定等进行分类管理，如对于信用评级高的药店，在基金拨付额度、预算指标安排上给予优先考虑；对B级及以上定点药店减少检查频次和缩减检查事项；对D级及以下定点药店提高检查频次和增加检查事项，采取自我约束和重点检查、专项抽查、飞行检查等方式进行重点监管，并根据违规违约情况进行约谈、警告、通报。同时，相关信用信息还将推送至公共信用信息共享平台，实现部门间的联合惩戒，让失信者“一处违法、处处受限”。
“全市800多家药店的进货销售仓储信息都在智慧医保‘云药店’平台上有记录，医保部门可通过平台实时对药店的进销存数据进行集中调取比对，形成对定点药店业务可监管、违规行为可追溯的‘闭环’管理。”这位负责人说。
拓展“医保+信用”应用场景
监管频次的减少仅仅是医保信用等级越高的药店享受的“信用福利”之一。
“没想到信用好有这么大的用处，仅一天时间就贷到款了，手机上就能操作，‘药商e贷’真是帮了我大忙。”柯桥区一家药店负责人看到资金到账的手机短信后激动地说：“好信用真的变成了真金白银。”
将医保信用和贷款挂钩是绍兴市银保局拓展的“信用+”应用场景之一。据介绍，绍兴探索建立政银联动机制，医保与农行签订合作协议，基于医保资金结算数据和医保信用等级信息，推出药店“信用e贷”产品，单户纯信用贷款额度最高100万元，同时办理“信用+抵押”“药店e贷”的，信用最高可贷300万元，单户总额度最高可贷1000万元。数据显示，全市目前已有20家药店获得信用放贷1990.7万元。
与此同时，绍兴市医保局积极打造“医保信用+便民服务”，即结合“越美医保”服务品牌建设，打造“医保15分钟服务圈”，向群众提供查询附近定点零售药店信用等级的功能，方便择优选点购药；推出“医保信用+政务事务”，即利用企业信用云服务平台展示定点零售药店信用评价结果，各部门可以根据自身需求调取信息，以医保年度为评价周期，信用评价优秀的药店在办理日常业务、信用贷款时享受“绿色通道”，优先申报奖励补助和评先评优。
“智慧医保‘云药店’平台大大提升了药店的管理水平和信息化水平，不仅医保部门，震元连锁总部亦可通过平台对药店的营销数据进行调取，实现动态监管，切实解决了连锁药店点多面广带来的管理难题。”浙江震元股份有限公司相关负责人说：“特别是丰富的信用应用场景，也让我们切实感受到了信用红利，增强了信用意识。”