□ 中国改革报、改革网记者 李建飞
“十三五”以来，延安市紧紧围绕国家和省上医保工作决策部署，凝心聚力、奋辑勇进，一体化推进更加健全的全民医保体系、公平适度的筹资保障水平、衔接配套的医保制度改革、严密有力的基金管理机制、便捷高效的医保经办服务，圣地群众的医保获得感、安全感、幸福感显著增强。
扩大“医保之网” 基本实现“全民参保”
城镇职工医疗保险实行市级统筹，城乡居民医疗保险制度一体化管理更加规范。2016—2020年，参保人数每年均在220万人以上，参保率稳定在97%以上，超额完成了“十三五”规划基本医疗保险参保人数达219万的目标，基本实现了“应保尽保”。
加厚“医保之网” 减轻群众医疗负担
五年来，延安市根据经济社会发展和人民群众实际需要，不断调整完善医疗保险政策，构建起基本医疗保险、大病医疗保险、企业补充医疗保险三层保障的职工医保体系和基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障的城乡居民医保体系。在待遇保障方面：17477名灵活就业人员参加了职工医疗保险；城乡居民个人参保缴费标准从2016年的人均150元提高到2020年的人均250元，财政补助标准由440元提高到520元；大病保险人均筹资标准从43元提高至78元，起付线由2万元降至1万元，封顶线由15万元提高到20万元，同时规范了大病保险合规医疗费用报销范围，保障水平得到扩面提质；将戈谢病、庞贝氏病等罕见病纳入医保范围，持续将高血压、糖尿病等病种纳入门诊统筹管理，切实保障了罕见病和“两病”患者医保权益；疫情期间减半征收全市范围内各类用人企业单位参加城镇职工医疗保险单位缴纳部分3个月费用5523.73万元，受益单位973家、惠及职工12.06万人，为推动复工复产贡献了医保力量。在医保扶贫方面：2017年起，全面落实医保扶贫7项倾斜政策，建立了医保扶贫长效机制。全市60925户、162869名建档立卡贫困人口和486户边缘户、1320名边缘易致贫人口全部参加了基本医疗保险和大病保险，参保率达到100%，完善了贫困人口慢性病门诊医疗救助政策，通过发放救助证、调整救助时限等措施，全市4.33万名建档立卡贫困人口慢性病签约患者实现了门诊医疗救助全覆盖，建档立卡贫困人口住院报销比例达到合规医疗费用的80.44%，全面助力打赢脱贫攻坚战。在药品和医用耗材方面：全市167家医疗机构超额完成两批57种药品集中带量采购任务，全市公立医院全面执行集中采购试点扩围中选药品结果，公立医疗机构全面取消医用耗材加成，进一步降低医药成本、让利患者；将71种国家谈判药品、25种目录内常规药品纳入医疗保险特药管理范围，47个国家谈判药品纳入常规目录乙类药品进行管理和支付，保证了群众就医购药需求，减轻了参保群众患重特大疾病的医疗费用负担。
加固“医保之网” 坚决维护基金安全
一是定期分析，规范运行。科学编制医疗保险基金预决算，及时掌握医疗保险基金运行情况，认真进行运行分析。特别是对城乡居民医疗保险基金运行情况，定期统计并做好监测、预警工作。按时制定财务报表，及时反映基金筹集、使用、管理等情况，控制基金结余，确保基金规范高效运行。
二是多措并施，强化监管。出台医保行政执法三项制度，有效规范医保行政执法工作，推动医保基金标准化管理；制定医保系统打击欺诈骗保专项治理工作内部控制制度，严防医疗机构内外勾结欺诈骗保行为；落实举报奖励制度，招募150名社会义务监督员，强化社会监督作用；健全部门联动和“一案多查”工作机制，与卫健、公安、市场监管等部门联动联查联处，形成基金监管合力；通过签订服务协议、强化医保医师管理、常态化开展定点医院“五合理”和定点零售药店“四规范”专项检查等措施，不断加强对定点医药机构的监督管理，规范医疗服务行为，提升基金使用效率。
三是重拳出击，铁腕治理。将维护医保基金安全纳入防范化解重大风险内容，深入开展以定点医药机构自查自纠为重点的专项治理行动。通过日常检查、专项核查、交叉检查和引入第三方专业团队飞行检查等形式，对全市定点医药机构进行全覆盖稽查核查。市县医保局成立以来，通过约谈、限期整改，退回违规基金，处罚、暂停、解除医保协议等方式处理定点医药机构800余家，追回违规医保基金6300余万元，守护了群众“保命钱”。
完善“医保之网” 改革创新制度机制
2020年2月《党中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》出台后，市委、市政府高度重视、抓早动快，结合延安实际，在全省率先印发实施了《延安市关于深化医疗保障制度改革的实施方案》和任务分工方案，为全市医保事业高质量发展奠定了制度基础，为以实绩实效做到“两个维护”作出了医保注解。延安市医疗保障局全面推进方案落地见效，医保支付方式改革、药品招采制度改革等取得新突破、新成效。一是多元化医保支付体系逐步建立。按病种付费为主的多元化复合式医保支付方式改革成效明显，选取了117个病种在市内65家二级及以上和参照二级医院收费的定点医疗机构开展住院费用按病种付费。试点开展了按床日付费、人头付费，按疾病诊断相关分组（DRG）付费工作进展顺利。二是医药价格和招采制度改革有序进行。常态化对定点医药机构的393个品规药品价格进行监测分析，严控药价异常波动。科学测算并对县级公立医院医疗服务项目价格进行了调整，在全市城市公立医院统一执行2017版项目价格政策。落实医保基金预付制度，在市区3家三级城市公立医院先行开展医保基金与医药企业直接结算工作。将洛川县作为全市医保基金与医药企业直接结算工作试点县，19家公立医疗机构已全部纳入直接结算范围。药品招采制度改革踏出关键一步。
织好“医保之网” 用心用力服务群众
一是加快医保信息化建设。全国医保智能监控示范点建设被国家医保局评估为“优良”，通过提升监控效能、丰富智能监测维度，建立全面高效的医保基金风控体系；在全省率先正式全面启用医保电子凭证，申领激活量已达到50万，直接进行医保结算55万余笔，延安医保服务从“卡时代”迈进了“码时代”。
二是持续优化经办流程。深化医保领域“放管服”改革，制定《延安市医疗保障政务服务事项清单》，持续推进“一站式”服务、“一窗口”办理、“一单制”结算。参续保业务、异地安置和转诊转院等部分业务实现了网上办理，生育保险和职工基本医疗保险并网运行，市内生育医疗费用实现前台结算。在全国37938家定点医疗机构开通参保群众省内和跨省异地住院直接结算报销，全市54家二级以上定点医疗机构均开通了异地就医门诊及住院双向费用直接结算，市内1家连锁定点零售药店开通了跨省个人账户支付业务，群众就医报销更加方便。
三是切实提升服务水平。以医保系统行风建设为抓手，大力推行医保经办业务办理窗口“一张笑脸相迎、一声您好问候、一把椅子让座、一杯热茶暖心、一片诚心办事”“五个一”服务，严格执行“承诺制”、首问责任制、限时办结制，积极开展医保政务服务“好差评”，引导医保干部牢记使命践初心、立足岗位做贡献，促进医保经办服务能力变革、效率变革、质量变革，推动医保干部职工持续改进工作作风，让各项便民利民措施落到实处。
面对“十四五”，延安市将始终以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心，以深化医疗保障制度改革为抓手，扎实推进待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管、医药服务供给、医保管理服务、医药价格管理和招采等重点工作，着力解决医疗保障发展不平衡不充分问题，切实规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长，更好保障参保人员权益，全面推进医疗保障事业高质量发展。