“诚信医保” 为人民健康“立”标尺
山东省泰安市岱岳区以“管好群众治病救命钱”为目标，率先构建以信用考核为基础的医保基金新型监管体系，有效遏制了欺诈骗保行为
粥店街道社区卫生服务中心医师接受记者采访 中国改革报记者 何玲 摄
山东省泰安市岱岳区粥店街道社区卫生服务中心向记者介绍诚信医保工作情况 中国改革报记者 王淼 摄
□中国改革报记者 岁正阳
一排排执业医生的简介悬挂于室外，一块块金色的荣誉奖牌公示于门庭，9月末，记者来到山东省泰安市岱岳区粥店街道社区卫生服务中心，随处可见“诚信医保”的字样。
作为国家优质服务示范社区卫生服务中心、山东省星级社区卫生服务机构，今年1月，该卫生服务中心被岱岳区医疗保障局评定为AA级定点医疗机构。诚信等级的取得离不开岱岳区以“管好群众治病救命钱”为目标，率先构建的以信用考核为基础的医保基金新型监管体系。
诚信有失要记分，信用修复要奖励；每月一通报，全年一评级；5类主体纳入考核，打击骗保合力出击……信用机制的建立调动了定点医疗机构、医保医师、定点零售药店、药品配送企业和定点村卫生室5类信用主体的守信意识，大家纷纷争做医保“守信人”，切实维护了医保基金的安全。
细化信用指标
为打造诚信医保“定标尺”
医疗保障基金是人民群众的“救病钱”“保命钱”“健康钱”，维护医保基金安全是各级医疗保障部门的重要职责。围绕保障医保基金安全，岱岳区医疗保障局积极探索，大胆尝试，着力推进医保信用诚信体系建设，目前已构建起以信用考核为基础的新型医保基金监管体系。
记者了解到，岱岳区医疗保障局将定点医疗机构医保各项工作细化量化，明确了6大类53项信用诚信考核指标。在广泛征求意见的基础上，先后制定《全区定点医疗机构信用诚信考核体系建设实施方案》《全区医保医师信用评价机制的通知》以及《关于实行医保定点零售药店信用诚信考核工作的通知》，将所有与医保基金管理、使用、支付有关的工作和服务行为均纳入考核体系，对医保各项工作进行细化量化，对定点医药机构和医保医师实行信用评价考核。
据记者了解，岱岳区对定点医疗机构、医保医师建立信用诚信档案，并实行信用诚信考核积分制。一个年度内，定点医疗机构考核总分为1000分、医保医师考核总分为12分。其中，定点医疗机构按照守信、基本守信、一般失信、严重失信等4个等级分类管理。按照守信（900分以上）、基本守信（800分—900分）、一般失信（700分—800分）、严重失信（700分以下）等4个等级进行分类管理，考核结果与总额确定、资金清算、评优树先等挂钩，建立起全区医保信用诚信考核体系。
严格奖惩兑现
打造诚信医保“添动能”
“目前，辖区内23家定点医疗机构、区内外签约的4672名医保医师、213家定点零售药店、401家定点村级卫生室、8家药品配送企业已全部纳入考核监管体系。”岱岳区医疗保障局基金监管科科长陈雷说。
据介绍，岱岳区医疗保障局已将所有与医保基金管理、使用、支付有关的工作和服务行为，全部纳入岱岳“诚信医保”考核评价体系。保障百姓“救命钱”，需要强化稽查稽核，为打造诚信医保“亮剑”。岱岳区医疗保障局严查严审严惩，构建严密有力监管机制，推进信用诚信体系建设，积极形成各定点医药机构、医保医师“不敢骗、不能骗、不想骗”的考核实效。2019年以来，全区共对228家违规定点医药机构下发处理意见书285份，暂停协议37家（其中联合惩戒10家），解除协议9家，行政处罚1家，追回医保基金274万元，共对141家定点医药机构、598名医保医师给予信用诚信扣分，始终保持打击欺诈骗保的高压态势。
根据2019年度信用诚信考核成绩，全区14家公立医疗机构中，有4家评定为AAA级信用诚信单位、有8家评定为AA级信用诚信单位、有2家评定为A级信用诚信单位，并向社会公示信用诚信评定情况。评定为AAA级和AA级信用诚信单位的定点医疗机构协议外清算支付率和2020年度协议总额分别提高5%、3%。评定为A级的定点医疗机构，2020年度协议总额下调3%，并被列为重点管理对象，增加稽查稽核频次，加大日常稽查力度。2020年，全区共为12家AA级以上的定点医疗机构增加超支补助106万元、协议总额增加326万元。对2家A级定点医疗机构下调协议总额37.8万元。
“通过医保信用诚信体系建设工作，实现了过程监管，大大激发了各定点医药机构自我管理、自我约束、自我规范的积极性和主动性。”岱岳区医疗保障局党组书记、局长丁兆君表示。
强化协同监管
为打造诚信医保“亮利剑”
“针对过去医保基金监管力量薄弱、频度不够、手段单一、专业性不强、效果不佳等问题，岱岳区是如何处理的？”
面对记者的提问，丁兆君表示，岱岳区构建医疗保障行政部门主导、相关区直部门协同、社会监督联合推进的长效监管机制，确保各项考评指标真正落到实处，对查实的违规问题，全部计入各信用主体诚信考核。
建立医保基金监管联席会议制度，明确部门监管职责，凝聚监管合力。成立打击欺诈骗保领导机构和工作队伍，实行领导干部联系点和“一岗双责”制度，层层落实监管责任。聘请人大代表、政协委员、村干部、群众代表作为医保工作社会监督员，自觉接受社会监督。探索引入第三方开展医保基金稽查工作，聘请审计事务所，对2019年度总额超支比例较大的10家定点医疗机构开展了医保基金管理使用情况审计。建立稽查稽核、突击检查等工作制度，健全基金监管长效机制。落实举报投诉奖励制度，公开举报投诉电话，畅通投诉举报渠道。建立违规案件处理集体合议制度，形成了齐抓共管的信用诚信体系建设工作机制。
此外，扎实开展常态化检查、突击夜查、“错时稽查”“双月一专题”稽查、智能审核、结算资料集中审核等各类稽查稽核活动，持续开展打击欺诈骗保系列专项行动，认真落实“双随机一公开”执法制度，实现了医保基金监管全天候、全覆盖、无缝隙。对发现的违规问题，及时纳入各单位医保信用诚信体系考核，寓诚信考核于日常监管之中。开展医保基金安全巡回警示教育活动，加大违法违规问题通报曝光力度，做到处罚一批、教育一批、警示一批。创新开展建章立制“规范提升月”、村级卫生室医保工作集中整治等攻坚行动，对照标准规范，加大问题自查自纠力度，全面提升基层医保工作管理水平。
数据显示，自2019年以来，全区各级各部门累计稽查稽核定点医药机构6755次，发现违规问题526个，现场下发《稽查稽核问题整改意见书》315份，追回医保基金122.6万元，扣罚违规基金151.52万元，拒付医疗费用185万元，有效遏制了欺诈骗保行为。
“下一步，我们将进一步加大信用诚信考核力度，不断规范医保服务行为，积极打造岱岳‘诚信医保’，为建设幸福新岱岳作出医保贡献。”丁兆君表示。