——对我国基层公共卫生防疫体系存在的三组矛盾的分析与破解措施建议
□张竹新
习近平总书记在中央全面深化改革委员会第十二次会议上指出，要完善重大疫情防控体制机制，健全国家公共卫生应急管理体系。本次抗击新冠肺炎疫情，是对国家治理体系和治理能力的一次大考，也检验出我国公共卫生防疫体系还存在一些短板和不足。
国家发改委干部利用在部分贫困县挂职机会，对基层卫健部门、疾控中心、医疗机构等进行调研。调研发现，我国基层公共卫生防疫体系目前存在职责变化与资源配置、工作投入与效果展示、公益属性与利益驱动三组矛盾。建议针对以上矛盾，以制度设计为抓手，加快完善我国基层公共卫生防疫体系。
我国基层公共卫生防疫体系存在三组矛盾
职责变化与资源配置的矛盾。地方疾控中心的前身是地方防疫站，主要职责是传染病防控和卫生监督检查，在20世纪80年代，疫苗注射、预防性体检、卫生监督执法收费等是其重要收入来源。2001年，疾病预防控制体制改革开始，地方防疫站改为各级疾控中心，疾控中心收费权和监督执法权也逐渐剥离。目前，县级疾控中心是公益一类事业单位，由地方卫健部门管理，受上级疾控中心业务指导，作为一个技术部门，并无决策权。按主管部门要求，基层疾控中心在本职工作之外，还承担着许多公共卫生服务方面的指导培训工作。面对收入的减少、执法权的消失、工作量的增加，许多基层老疾控人直呼“失望、焦虑”。与此同时，近年来经费紧张、人员不足等短板凸显，更让基层疾控中心压力倍增。
在财政投入上，一是对基层疾控中心投入不足。近年来，河北灵寿县对疾控中心的财政投入均为500余万元，远低于对医疗机构的投入（2018年度灵寿县仅县级公立医院就投入了4599.2万元）。二是中央规定的防疫津贴未落实。根据2004年《人事部、财政部、卫生部关于调整卫生防疫津贴标准的通知》，卫生防疫津贴有每人每工作日9元、7元、5元、3元四类标准。此次新冠肺炎疫情期间，这一津贴标准又进一步提高，但灵寿县防疫工作人员从未收到过补贴。同时，部分实验室、设备陈旧等问题也长期得不到解决。
在人员结构上，一是编制极度欠缺。根据河北省出台的疾病预防控制中心机构编制标准，县级疾病预防控制中心的人员编制按照1.35/万常住人口的比例核定。按照这一比例，灵寿县疾控中心目前的编制应达到45位，可实际编制只有15位。这些人员无法满足县疾控中心的工作需要，只能通过无编聘用的方式扩充队伍力量。二是人员结构有待优化。尽管有关规定要求疾控中心专业技术人员所占编制不得低于编制总额的85%，其中卫生技术人员不得低于70%，但由于疾控中心改制时的历史遗留问题、卫生技术人员流失等原因，目前县疾控中心人员结构远远无法达到这一要求。
工作投入与效果展示的矛盾。作为“大疾控”概念的公共卫生，其以“治未病”为工作目标，是一项需要防患于未然的工作，与个人诊疗“清存量”相比，群体公共卫生注重“减增量”，因此一个地方的卫生事业干得越好，往往越无法体现工作成效，越不受人们重视。同时，由于外界人士对于公共卫生防疫工作并不熟悉，潜意识里认为这项工作简单、不重要，可实际上无论是基层疾控中心还是医疗机构，都做了大量的公共卫生防疫工作。
一是防疫工作不属于卫健系统重点工作，疾控中心作用在重大公共卫生事件发生后才凸显。根据原卫生部印发的《各级疾病预防控制中心基本职责》，疾控中心主要承担的工作包括疾病预防控制等7项基本职责、26项任务，78个项目、266项内容。如2019年，灵寿县疾控中心仅传染病预警信息就处理了159条，仅食品风险检测就涉及食源性疾病患者263人，但县卫健部门在总结年度工作时，几乎没有提到疾控中心的相关工作。在本次新冠肺炎疫情发生后，疾控中心的重要性凸显，承担着流行病学调查、实验室的采样与检测、密切接触者的追踪与管理、消毒消杀、健康宣传等工作任务，作为卫健系统内最专业的“侦察兵”，在疫情防控中发挥了重要作用。
二是基本公共卫生服务项目琐碎繁杂，其效果却无法简单通过建档率衡量。基本公共卫生服务主要包括建立居民健康档案、预防接种、0岁~6岁儿童健康管理等14项工作，由社区卫生服务中心、服务站，乡镇卫生院、村卫生室等基层卫生服务机构提供。这些工作非常琐碎，以某村医为例，一年需管理高血压患者200余人、糖尿病患者70余人、65岁以上老年人350余人，完成随访近3000人次，还有孕产妇、0岁~6岁儿童随访管理、催促接种等工作。尽管主管部门一般通过各种建档率来衡量有关工作开展情况，但公共卫生工作的实际效果缺乏相关衡量指标。同时，部分群众将一些体检、随访服务视为负担，相关工作人员也无法获得工作成就感。
公益属性与利益驱动的矛盾。基本公共卫生服务作为一种公共物品，有其公益属性，不能作为创收项目来开展，但医疗机构作为二类事业单位，由财政差额供给，具备收费职能，这就使得从事公共卫生防疫的工作人员处于一种“部门累赘”的尴尬处境中。据灵寿县卫健局统计，灵寿县卫健系统人均月工资从高到低依次是县级医院（3810元）、卫健局（3631元）、乡镇卫生院（3426元）、疾控中心（3356元）、村医（1917元），而在县级医院和乡镇卫生院中，从事公共卫生、疾病预防的工作人员平均工资几乎是垫底，因此许多专业技术人员纷纷离开了公共卫生队伍。
一是在县级医院和乡镇卫生院，负责公共卫生防疫工作的人员收入少、地位低。在谈论负责公共卫生防疫工作人员的情况时，某乡镇卫生院院长从收支角度进行计算：仅预防接种这项工作就至少需要3名工作人员负责，而一个乡镇如果有6000人注射疫苗，每次补贴18元，这笔收入完全不够抵扣三个人的工资和保险。某卫生院的公共卫生工作人员也反映，其基本工资比该院护士还低10%。从职业发展来看，预防医学专业录取分低于临床医学专业，卫健系统普遍认为“干公共卫生的肯定干不了临床”“随便来个人就能做公共卫生工作”，于是公共卫生部门几乎沦为一个“后勤部门”，公卫人看不到职业发展前景。
二是在村卫生所，村医们更愿意通过诊疗获得收入，不愿意承担公共卫生服务工作。村卫生室原则上应承担40%左右的基本公共卫生服务任务，通过考核后得到相应的服务经费。但村医普遍反映，基本公共卫生服务补助和其劳动付出完全不对等，村医不仅要提供相关服务，还要对人员档案进行长期跟踪、随访，上级部门也会开展各类电子档案检查、布置各类表格统计工作，许多上了年纪的村医要重新学习使用电脑，甚至雇人帮忙录档案。同时，在提供基本公共卫生服务上付出的时间约占村医工作时间的60%~70%，严重挤压了其提供医疗服务的时间，于是村医的一般诊疗费、药品补助大幅缩水，整体收入下降。在这样的背景下，村医将公共卫生防疫工作当成一种负担，完全没有开展公共卫生防疫工作的动力。
我国基层公共卫生防疫体系的完善思路
我国基层公共卫生防疫体系存在上述三组矛盾，归根结底还是因为整体预防观念不足、公共卫生防疫机构权责不清晰、基层公共卫生防疫工作激励机制不健全。对此，从以下三个角度对基层公共卫生防疫体系构建提出建议。
强化预防观念，明确公卫定位。习近平总书记强调：“预防是最经济最有效的健康策略。要坚决贯彻预防为主的卫生与健康工作方针，坚持常备不懈，将预防关口前移，避免小病酿成大疫。”尽管本次疫情让广大民众进一步了解到公共卫生防疫工作的重要性，但这种认识可能会随着疫情影响的结束而逐渐被人们淡忘，因此必须通过常态化的宣传教育逐渐转变人们的观念。首先要强化公共卫生法治保障，全面加强和完善公共卫生领域相关法律法规建设，以法律的形式明确我国公共卫生防疫工作的重要地位。其次是通过下发各类指导意见、管理办法，引导地方政府做好公共卫生领域长期投入、跨期决策的准备，将国家对健康工作的支持真正落实到基层公共卫生政策上、落实到人员与资金的配置上。再次要持续加强对公共卫生防疫工作的宣传，将卫生健康教育真正纳入中小学、幼儿园课程中，让国民从小开始树立健康预防意识。
理顺权责关系，探索体制创新。考虑到基层政府管理的复杂性和疫情防控工作的整体性，对疾控部门的体制创新应结合基层实际。首先，疾控中心的体量无法承载所有基本公共卫生服务职能，基本公共卫生服务仍需要依托县—乡—村三级医疗体系提供。在此背景下，疾控中心可通过加强对公共卫生防疫工作的培训督导来发挥自身作用，为此应赋予其相应的执法权、监督权、考核权，否则这种指导容易流于形式。其次，疾控中心作为专业部门、预警部门，应最大限度发挥其对公共卫生事件的预警、检测、处置功能，可进一步增强其在传染病监测、疫情判断、信息上报、防治执法等方面的权限。再次，传染病防控工作需要政府机关、医疗机构、社群团体等通力配合，并非疾控中心一家就能完成，在考虑疾控管理条块分割的同时，更应总结本次疫情防控经验，通过优化防疫预案、定期开展防疫演练等方式，形成一支基层防疫储备力量。
探索激励机制，打通流通渠道。在理顺基层疾控部门职责权限的同时，还需进一步完善县—乡—村三级公共卫生防疫体系，尤其是通过激励机制的设计，将公共卫生这一“烫手山芋”变成人人都爱的“香饽饽”。首先，可进一步推广目前在部分县域试行的县域医共体建设。医共体由县级医疗机构、基层医疗卫生机构组成，医共体内按照“按需设岗、竞聘上岗、以岗定薪”原则，对公共卫生防疫岗位进行合理的设岗、定薪，以解决公卫人员工资低、村医收入少问题。其次，可将传染病直播系统延伸至社区和农村，探索建立社区、农村防控哨点，探索建立传染病上报确诊奖励制度，以奖金形式让公卫工作化被动为主动。再次，丰富公共卫生考核内容，不单纯以建档率、死亡率等为指标，而是将公共卫生收入与服务质量、数量和群众满意度等挂钩；最后，改变公卫岗、行政岗、临床岗难以流通的现状，在县域医共体内探索技术人员的纵向流动和横向交流，促进公共卫生防疫体系不断涌入新鲜血液。
（作者系国家发改委人事司挂职干部）