作为全国医保基金监管信用体系建设试点城市，福州市在福建省率先试行医疗保障信用分级分类管理，通过综合评分的办法，规范定点医药机构、医保服务人员及参保人员的医疗保障行为
□中国改革报记者 刘梦雨
“医保基金是老百姓的‘救命钱’，发生欺诈骗取行为最终损害的是每一个参保人员的利益，必须给予严厉坚决的打击。对于发现伪造医疗服务票据、持他人医保卡冒名就医、用医保卡购买非医疗物品等行为都可以通过微信、电话、写信进行举报。”近日，福建福州市医疗保障基金管理中心联合市医保局开展“反欺诈骗保，树诚信新风”宣传活动，志愿者们边向在场群众发放有关医保信用的宣传手册，边讲解有关医保信用方面的知识。
福州市医保局有关负责人坦言，在医保基金监管面临严峻挑战的新形势下，传统稽查手段已经难以适应新形势的需要，迫切需要创新监管手段，提升医保基金监管水平。作为全国医保基金监管信用体系建设试点城市，福州力争到2021年形成可借鉴、可复制、可推广的经验、模式和标准，推动福州市医疗保障基金监管工作取得新突破。
医疗保障信用分级监管机制逐步完善
为推进医疗保障信用体系建设，建立健全医疗保障信用机制，规范定点医药机构、医保服务人员及参保人员的医疗保障行为，维护医疗保障基金安全，从6月1日起，福州市在省内率先试行《福州市医疗保障信用分级分类管理试行办法》（以下简称《办法》）。
记者了解到，在试点阶段，福州市先将定点医疗机构、定点零售药店、定点医药机构法定代表人（负责人）、医疗保障服务人员和参保人纳入信用评定范围，待办法完善后，再逐步扩大到药械生产流通企业、参保单位、医保经办机构、大病保险承办机构等各类监管主体。
《办法》明确，各信用主体以一个自然年度为一个信用周期，通过对各类信用主体综合评分的办法，将医保信用评定分为A、B、C、D四个等级。对信用等级评定为A级的定点医药机构的激励措施包括办理医保业务时可享受“绿色通道”“容缺受理”等便利服务；信用B级的定点医药机构则按常规开展日常监督检查；信用被评定为C级的定点医药机构，将受到相应的惩戒；若定点医药机构被判定为信用D级，将被解除医保服务协议、公示在福州市公共信用信息平台上、纳入多部门联合惩戒对象。
为推动信用分级分类监管更加科学有效，今年6月，福州市医保局印发了《福州市医疗保障信用评分试行办法》，机构类信用主体实行积分制、个人类信用主体实行加减分制，设表彰奖励激励分等形式进行信用评分。
同时，福州市引入专业机构开发了医疗保障信用体系信息管理系统。目前，该系统已完成各类信用主体的信用归集、信用指标管理、信用建模、信用评定、信用审核、信用发布等核心功能模块，系统采用接口方式对接稽核系统自动获取定点医药机构以及医保医师相关信用数据。同时，对接福州市医疗保障局微信公众号进行信用分查询、信用申诉等功能，各类信用主体可实时了解信用变动情况。
根据运行情况多维度健全评价标准
据悉，在信用评分的基础上，福州市医疗保障信用评价管理系统对接福州市城市信用平台，打通跨部门信用信息数据壁垒。一方面，采用A级对标红名单、D级对标黑名单的方式，对各类信用主体实施奖惩措施。另一方面，通过将个体的信用评定结果对接到福州茉莉分等平台，加强医保信用体系的影响力，实现医保信用评价结果对茉莉分的影响，信用优秀的市民，即可享受城市公交地铁8折优惠、公积金贷款额度上调等联合激励措施。
这位负责人表示，福州市医保局将根据信用评价运行情况，健全完善信用指标，适时调整评分标准，多维度综合性地对信用主体进行评价，为信用体系建立综合全面的信用评定结果奠定基础。逐步增加药品配送企业、经办机构等相关涉及医疗保障行业的机构及个体对象作为信用主体，纳入福州市医保信用体系进行信用评定。对接省医保信用平台，拓宽数据来源，将国家、省级层面公共信用综合评价结果作为基础性数据。完善满意度评价等信用指标的数据采集，让市民可以通过微信公众号进行就诊服务评价，增加体验感；对接药店ERP系统，获取药品购销存数据等。与市场监管部门配合联动，制定《福州市医疗保障“双随机、一公开”实施方案》，对信用较好、风险较低的市场主体，合理降低抽查比例和频次；对信用风险一般的市场主体，按常规比例和频次抽查；对违法失信、风险较高的市场主体，可适当提高抽查比例和频次。