□中国改革报记者 何玲
□实习记者 孟佳惠
“工作人员到家门口给我看病送药，宣传医保政策，还给我讲解了各种欺诈骗保的违法行为，让我对医保政策有了更多认识，也对欺诈骗保提高了警惕。”新疆和田地区墨玉县阿克萨拉依乡阿鲁艾热克村村民阿米娜·阿帕尔说感叹道。
近日，为深入宣传医保基金监管法律法规，强化定点医药机构和参保人员法律意识，营造全社会自觉维护医保基金安全，自觉抵制欺诈骗保的良好氛围，新疆全面启动“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传月活动。
医疗保障是事关人民群众健康福祉的重大民生工程，涉及千家万户，维护医保基金安全是全社会的共同责任。近年来，虚造就诊记录，伪造虚假票据报销等医保欺诈行为频出，严重侵害了人民群众的合法权益，造成了恶劣的社会影响，引起了党中央、国务院及全社会的高度重视。国家医保局将每年4月定为全国“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月，以“零容忍”的态度，多次出重拳、强打击，以实际行动打击欺诈骗保行为，维护医保安全。
开展专项治理
保持打击欺诈骗保高压态势
日前，山东省淄博市政府新闻办公室组织召开新闻发布会，淄博市医疗保障局党组书记、局长孙英涛在会上通报了一些欺诈骗保案例。其中，淄博宇峰实业有限责任公司医院在开展医疗服务过程中，通过串换收费项目、虚增费用等方式违规套取医保基金，根据《淄博市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》规定，追回违规费用12.76万元，并暂停该院医保服务6个月。
“我们始终将打击欺诈骗保工作作为首要任务，不断织密扎牢医保基金监管的制度笼子，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为。”孙英涛在会上表示，淄博市医保局先后组织开展打击欺诈骗保专项治理、风暴行动、新一轮专项行动、百日攻坚等系列专项行动，对全市4941家定点医药机构实现检查全覆盖，查办曝光了一批典型案件。
山东省医保局党组书记、局长张宁波表示，2019年，全省各级医保部门把打击欺诈骗保作为医保部门安身立命的定海神针，建立联席会议制度，规范案件查办程序，出台协议管理意见，推动专项治理向纵深发展，形成了强力震慑。全省共处理定点医药机构13,267家、追回医保基金5.01亿元，行政处罚357家、行政罚款1605.62万元，共暂停或解除医保协议4586家。
记者注意到，除山东省外，陕西、河南、江苏和四川等多地都开展了打击欺诈骗保的专项治理行动，且成效显著。
河南省焦作市于2019年强力推进打击欺诈骗保专项行动，实现2516家定点医疗机构、837家零售药店现场检查全覆盖，共查处违法违规定点医药机构386家、参保人员34人，追回医保基金2686万元，约谈限期整改定点医疗机构133家。河南省焦作市医疗保障局有关负责人介绍道，一些欺诈骗保、套保案例比较典型，比如，有的医保定点医院存在挂床住院、病历书写不规范、应缴未缴住院押金等套取医保基金行为；有的医保定点药店存在擅自将医保刷卡系统提供给其他机构使用的违规行为；有的参保人员存在欺诈骗保、套保行为。
推进“互联网＋”
满足个性化服务需求
信用时代，通过信用记录制度，发挥“信用”共享平台“杀手锏”，实施联合惩戒，无论对医院还是个人来说，都将影响到方方面面，推进医疗服务行为更加规范。
根据国家医保局发布的《基本医疗卫生与健康促进法》规定，县级以上人民政府卫生健康主管部门、医疗保障主管部门应当建立医疗卫生机构、人员等信用记录制度，纳入全国信用信息共享平台，按照国家规定实施联合惩戒。
面对民众对健康医疗需求的无限性，面对医保基金的有限性，提升医保监管的专业化、精细化、科学化水平迫在眉睫。扩大视频监控及人脸识别等人工智能技术的覆盖面，确保“人-卡-就诊行为”的一致性和真实性；要建立统一的信息比对系统，避免重复参保、重复报销的欺诈行为；要加大医保领域诚信建设，将医保领域涉骗行为纳入信用管理体系；完善“黑名单”制度，形成联合惩戒的威力，营造“不敢骗”“不能骗”“不想骗”的良好社会氛围。
记者了解到，济南市医保局积极打造“智能化”服务，持续完善基础信息系统建设，积极推动医保、医疗、医药信息共享。进一步扩大医保电子凭证覆盖范围，提升参保群众激活率、两定机构覆盖率和医保结算支付率，拓宽医保电子凭证应用场景，力争年内在200家以上定点医疗机构和所有定点零售药店实现“扫码付”。不断拓展“网上办”“掌上办”业务事项，积极探索“大数据”分析，加强对医疗行为、疾病治疗的运行分析，为优化付费方式、监控医疗行为提供数据支撑，探索为参保人提供精准医疗、个性化用药指导。
同时，打造“链条式”服务，充分发挥医保连接医疗、医药和供需双方的优势，整合多方资源，创新“互联网医保医疗医药”服务新模式，为参保人提供在线问诊、复诊检查、慢病续方、在线结算、送药上门等一体化、专业化、链条式服务，更好满足群众多样化就医、购药需求。
陕西省医保中心利用“不见面”服务、远程办公等方式，截至4月23日，共办理诊疗计划审核1742条、医保目录审核3144条、慢性病起付标准审核21,998人。积极推进“互联网+”医保服务，将门诊常见病、慢性病复诊的互联网诊疗服务纳入医保支付，并享受与线下同等的支付政策，方便参保人员就医结算。
为了满足居民个性化服务需求，特别是高龄或失能老年人等重点人群的入户医疗护理服务需求，天津市于2019年开展了“互联网+家庭病床”工作。由基层医疗机构利用信息化技术，以“线上申请、线下服务”为主，为社区居民开展家庭病床服务，居民可根据需求进行申请，基层医疗机构会按照申请时间顺序，综合评估，对病情适宜患者，特别是重点对高龄或失能老年人、诊断明确的康复期患者和终末期患者等行动不便的人群，提供家庭病床服务。家庭病床服务的收费，按照医疗项目收费价格执行，符合医保报销范围的，可以享受医保报销政策。
“衷心为这个服务点赞！”天津市河西区居民刘畅，家中有93岁的母亲，行动不便，每次到医院就医，家里人都要齐上阵，“互联网+家庭病床”为他们家解决了大难题。
构建长效机制
加快推进基金监管立法
日前，天津市医疗保障局依法对存在医保违法违规行为的5个定点医疗机构予以行政处理，这是自今年3月1日《天津市基本医疗保险条例》实施以来，天津首次向社会公布的行政处罚案例。
“这次是动真格的了。”48岁的天津居民牛振邦对天津的基本医疗保险政策如数家珍。去年12月11日，天津市第十七届人大常委会第十五次会议通过《天津市基本医疗保险条例》，这是天津民生领域的一项重要地方立法，也是全国省级层面第一部涵盖职工医保与城乡居民医保的地方性法规，为进一步规范天津基本医疗保险关系，维护公民参加基本医疗保险与享受基本医疗保险待遇的合法权益，促进基本医疗保险事业健康发展，奠定了坚实的制度基础。
“群众的‘救命钱’，要依法得到保障，我们要向潜在违法机构与违法个人传递一个明确的信号：法律是有牙齿的，对涉嫌基本医疗保险的违法犯罪行为，我们是坚决零容忍。”天津市医疗保障系统相关工作人员表示。
针对种种医疗乱象，专家表示，在医疗保障资金监管法律制度不够健全的情况下，面对日趋专业化、集团化、规模化的欺诈骗取医保基金的违法违规行为，还须加紧完善相关法律法规体系，构建长效机制，弱化骗保滋养的土壤，最终才能达到标本兼治的目的。