“门诊特殊病”如何按住院比例报销？
360天内只收取一个起付线
■释疑
对于在职职工，北京市门诊报销起付线为1800元，住院第一次报销的起付线为1300元，且门诊和住院的报销比例也不一样。
北京市在职职工在门诊医院的报销比例为70%，而如果符合11种特殊病范围，参保职工的报销将全部按照住院报销的起付线和报销比例报销。在职职工在三级医院，扣除起付线外，花费4万以上的医疗费用，报销比例可达到95%。
“‘门诊特殊病’外，参保人员按住院报销的结算周期是90天。90天内，第一个起付线的标准是1300元。如超过90天的周期，就要按第二次起付线‘650元’的标准，再计算一个起付线标准。”市人社局医保处相关负责人解释。
不过，如果符合11种特殊病范围，参保职工按照住院报销的结算周期则为360天，在360天内只收取一个起付线。“也就是说，只要超过了1300元，在360天的结算周期里，都可以按住院比例报销，不再另计算起付线。”这位负责人解释。
“门诊特殊病”如何走完备案流程？
在医院“一站式”完成备案
在门诊特殊病审批流程简化之前，参保人员需经过就诊医院领取申报审批单、医生签字，参保单位盖章以及区医保经办机构办理审批等多个环节,参保人员普遍反映手续复杂、办理时间长，加之患特殊病的参保人员健康状况欠佳，往返奔波很不便。
据悉，北京简化了门诊特殊病审批流程，由“审批”变“备案”。患门诊特殊病的参保人员可直接在所选的特殊病定点医院填写申报表，由医师签字后，持社保卡到医院医保办公室办理备案手续，实现申报、备案、待遇查询及治疗等手续“一站式”完成，无需再到单位、经办机构办理，减轻了患者负担。
对于异地安置或长期派驻外地工作人员，患门诊特殊病选择异地定点医院时，可持社保卡、诊断证明及申报表到参保区医保经办机构办理备案手续。
参保人员如因病情需要，变更门诊特殊病定点医院，可持社保卡在原医院结清费用办理注销手续后，次日即可持社保卡到新选定的特殊病定点医院办备案手续。
北京现有近5.4万门诊特殊病患者按简化流程申报。
■回应
市人社局：全方位监督打击“大处方”
对于此次调整是否会增加北京医保基金支出风险，市人社局介绍，为保障医保基金合理使用、收支平衡，近年来，北京不断加强医保信息化建设，在全市定点医疗机构建立医生工作站，加强对参保人员医疗费用报销数据的监管，以及对医保费用的审核结算和监督。
“本次医保增加报销药品后，将进一步增加医保基金支出。医保部门将按照‘坚守底线、突出重点、完善制度、引导预期’的要求，坚持三医联动，进一步加强管理，规范医疗行为，克服浪费。”市人社局相关负责人介绍。
据悉，北京市人社局针对定点医疗机构、参保人员以及定点医疗机构中提供医保服务的医师进行全方位监督。
针对定点医疗机构，北京将利用全市2188家定点医疗机构建立的门诊医生工作站，完善门诊信息标准化，规范上传数据，并进行计算机辅助审核；建立实时监控指标，将疑似存在不合理使用的数据添加可疑标识，由审核人员进行重点关注和审核。
针对参保人员，北京建立个人就医信息监控预警功能，设立就医频次、费用累计、重点监控等9个监控指标，发现问题及时约谈，对确实有违规的参保人员进行警告、追回费用、改变结算方式等处理。
针对定点医疗机构中提供医保服务的医师，通过数据挖掘，综合分析医师的诊疗行为，筛选出不合理诊疗用药导致医保基金浪费的医师名单，对情节严重的，可停止其开具处方的费用报销，有针对性打击“大处方”、“滥开药”。(新京报记者 吴为)